En stor korrupsjonsskandale i 2013 førte til at Norge og andre bilaterale givere frøs sin direkte støtte til Malawis statsbudsjett, og nesten all helsebistand kanaliseres nå gjennom NGOer. Men hvordan blir programmer som utformes på et hovedkvarter i London brukt på landsbygda i Malawi?

Av Katerini T. Storeng, førsteamanuensis ved Senter for utvikling og miljø og medlem i Akademiet for yngre forskere

Jeg er nylig tilbake fra at forskningsopphold i Malawi hvor jeg og kolleger forsker på hvordan internasjonale ikke-statlige organisasjoner (NGOer) påvirker landets strategi for å bedre reproduktiv helse. NGOer har fått en nøkkelrolle i den økende tilveksten og overføringen av globale handlingsplaner fokusert på helse i utviklingsland. Vi studerer hva som skjer på veien fra en politisk plan blir utformet til den implementeres, og hvilken rolle NGOer har i denne prosessen. På sin reise fra kontorer i London og Oslo til kvinner på Malawis landsbygd, treffer politiske planer på institusjoner og mennesker med forskjellige interesser, verdier og makt. Disse former så hvordan planen skal tas i bruk og hvordan den forstås, og påvirker dermed også hvordan den til slutt virker.

En kaffe med helseministeren

I Malawi besøkte jeg PhD-stipendiatene Maren Kloster og Hanneke Pot ved Senter for utvikling og miljø, UiO. Første dag  begynte bra! På et stopp langs veien til Mangochi-distriktet viste den eneste andre gjesten på restauranten seg å være landets nye helseminister, Dr. Peter Kampalume. Vi introduserte oss som helseforskere, og ble umiddelbart invitert til å ta en kopp te med han. Tre kvarter senere var vi bedre opplyst om helseministeriets planer for å bedre Malawis mødrehelsesituasjon.

I Malawi dør anslagsvis 574 kvinner av svangerskapsrelaterte lidelser per 100,000 fødsler, til tross for at nesten alle kvinner føder på helseinstitusjon. Til sammenlikning er tallet i Norge 5. Helseministeren fortalte om utfordringene rundt manglende grunnleggende utstyr og medisiner og kvalifisert personell, særlig på landsbygda. Noe av grunnen til dette er at helsesystemet er svært fragmentert, og det er vanskelig å styrke et system som i stor grad driftes av forskjellige og lite samkjørte ikke-statlige aktører. For eksempel står CHAM, en malawisk NGO for kirke-eide helseinstitusjoner, for nesten 40% av helsetilbudet i landet, mens internasjonale og nasjonale NGOer og private aktører også tilbyr helsetjenester og opplæring av helsearbeidere.

På besøk i Mangochi

Neste morgen våknet jeg til barnelatter i Nthyala, en landsby med rundt 11,000 innbyggere ved Malawisjøens bredder i Mangochi-distriktet.

Jenter i Mangochi gifter seg og får barn i tidlig alder, og mange av NGOene i distriktet jobber med å få unge jenter til å fullføre skolegangen og med å forhindre uønskede graviditeter. Det katolske sykehuset i landsbyen har fødestue, men dersom det oppstår komplikasjoner står både mor og barns liv i fare: Sykehuset har ingen blodbank, kan ikke utføre hastekeisersnitt og mangler ambulanse for å frakte kvinner til distriktsykehuset 20 km unna. Også jenter og kvinner som ønsker prevensjon må oppsøke hjelp fra andre helseinstitusjoner slik som en klinikk eid av den lokale fiskefabrikken, da den katolske klinikken ikke tilbyr familieplanleggingstjenester.

Hannekes feltarbeid i Nthyala fokuserer på NGOen Redd Barnas program «Reducing teenage pregnancies». Mange av tiltakene støttet av dette programmet foregår i skolen. Under oppholdet, fikk vi delta i et kurs for kvinnelige lærere i regi av Redd Barna og Storbritannias bistandsdepartement DFID. Deltakerne diskuterte hvordan kvinnelige lærere kan bli et forbilde for jenter, hvordan man kan forebygge vold mot jenter på skolen, og hvordan man kan re-integrere jenter som har sluttet på skolen etter å ha blitt gravide. Hanneke studerer disse tiltakene og prøver å forstå hvordan de oppleves av lokalbefolkningen, og hvorvidt de samsvarer med lokale forestillinger om helse og det å bli voksen. Forhåpentligvis vil svarene hun kommer frem til føre til at NGOers tiltak svarer bedre overens med lokalbefolkningens behov.

Koblingen mellom det globale og nasjonale

Stipendiat Maren Kloster retter sitt fokus mot koblingen mellom det globale og det nasjonale nivået, og ser på hvordan mødrehelseprogrammer utformet på Redd Barnas kontor i Oslo blir omformulert til konkrete planer på organisasjonens kontorer i Malawi. Hvordan påvirker Malawis politiske kontekst og maktforholdet mellom forskjellige aktører tiltakene som blir utformet? Hvordan kan man gjøre rede for kaoset som oppstår når mange ulike NGO-programmer utformes og implementeres uten ordentlig samkjøring?

Selv om intensjonene er gode, har vi som forskere erfart at forskjellige NGOer har bidratt til en kulturendring i offentlig forvaltning fordi de tilbyr honorarer til helsepersonell og andre offentlig ansatte som insentiv til å delta i diverse kurs og seminarer. Men dessverre er en utilsiktet konsekvens at personell ofte er borte fra sykehus og skoler fordi de tjener mer ved å gå på kurs. Dette nevnte også helseministeren som en utfordring, og kan i ytterste konsekvens bidra til å utarme helsevesenet i stedet for å styrke det. NGOene tilbyr også opplæring i samme tema til samme målgruppe, uten at de nødvendigvis er klar over det.

Et spørsmål om lovgivning

Tilbake i Lilongwe søndag kveld virket landsbygda som et fjernt minne. Jordhytter var byttet ut med gjestehus med svømmebasseng og en asiatisk gourmetrestaurant med ambassadefolk, FN-representanter og NGO-arbeidere på nabobordene. I Lilongwe skulle jeg og Maren se på en annen side av problemstillingen rundt uønsket graviditet og mødrehelse, nemlig abortlovgivningen.

Malawis abortlovgivning stammer fra den britiske kolonitiden og tillater kun abort for å redde kvinners liv. Likevel utføres det årlig minst 70,000 aborter, hvorav halvparten fører til komplikasjoner. Utrygg abort er en viktig årsak til Malawis høye mødredødelighet. I 2013 ble det utnevnt en selvstendig lovkommisjon som i høst, med teknisk og finansiell støtte fra internasjonale NGOer, anbefalte at abort bør tillates for flere indikasjoner, som etter voldtekt og incest og hvis kvinnens helse står i fare (en utvidelse av «å redde kvinners liv»). Selvbestemt abort derimot ble ansett som for politisk betent.

Den nasjonale paraplyorganisasjonen Coalition for Prevention of Unsafe Abortion (COPUA) har de siste årene samlet inn støtteerklæringer fra politikere, lokale ledere og forskjellige trossamfunn og har drevet en stor kampanje for å skape oppmerksomhet rundt utrygg abort. I intervjuer med sentrale aktører, fikk vi vite at oppslutningen rundt lovendringsprosessen likevel er truet. Etter valget i 2014 ble mer enn halvparten av landets parlamentarikere byttet ut, og COPUA mangler midler til å drive videre lobbyvirksomhet for å overtale nye parlamentarikere til å støtte lovendringsforslaget. COPUA-lederen fortalte oss at man de siste månedene har sett en anmarsj av amerikansk- og britisk-støttede abortmotstandere i Malawi, inkludert organisasjoner som har angrepet han og hans amerikanske givere i pressen. Han viste oss en invitasjon en politikervenn av han hadde mottatt til et seminar organisert av en slik organisasjon, som fristet med tre-retters middag og store honorarer. COPUA på sin side er helt avhengig av utenlandske givere for å drive sitt arbeid, men mangler langsiktig og forutsigbar finansiell støtte for sitt arbeid for å kunne øke politisk oppslutning rundt sitt arbeid.  Neste år fortsetter vi med feltarbeid for å følge utviklingen i denne prosessen.

Kort om prosjektet:

NGOs and the transfer of global maternal health policies (NGOMA) er finansiert av Norges Forskningsråds Globvac-program. Forskningsteamet består av Sidsel Roalkvam, Katerini Storeng, Maren Olene Kloster og Hanneke Pot fra Senter for utvikling og miljø, Universitet i Oslo, i samarbeid med University of Malawi. Det er også synergier og samarbeid mellom dette prosjektet og EVA-PMDUP, en evaluering av britisk bistand for å redusere dødelighet fra utrygg av abort, ledet av London School of Hygiene & Tropical Medicine.  I tillegg er samarbeid mellom NGOMA og NORHED-prosjektet Strengthening Capacity for Democratic and Economic Governance in Malawi.

(Forsidefoto: Katerini T. Storeng)