Etter ti år som kreftforsker er man heldigvis fremdeles uerfaren nok til å la seg begeistre over stadige nye fremskritt og muligheter, men samtidig erfaren nok til innse noen realiteter. Mitt felt – klinisk bildediagnostikk – er tett på de pasientene som står ansikt til ansikt med kreftsykdommen og dermed langt unna den verden man gjerne forbinder med forskere i hvite frakker på laboratoriet. Dette er min rapport fra ‘skyttergraven’ i kampen mot kreften.

Av Kyrre E. Emblem, forsker ved Oslo Universitetssykehus og medlem i Akademiet for yngre forskere.

Som nyutdannet medisinsk fysiker var det med ikke lite stolthet og entusiasme jeg startet min forskerkarriere på Rikshospitalet på midten av 2000-tallet. Kombinasjonen av høyteknologiske maskiner som Magnetisk Resonans (MR) og medisin var svært appellerende og jeg gikk til oppgaven med stor iver. For en som aldri hadde satt sin fot i en anatomibok, var læringskurven heller bratt i starten, men heldigvis kom jeg inn under vingene til en særdeles dyktig og anerkjent professor med et stort nettverk inn mot de kliniske miljøene.

Oppgaven stod klart for meg; utnytte mine teknologiske kunnskaper til å si noe nytt om hvordan sykdommen utartet seg i pasientene og finne forhold på MR bildene som tidlig hintet om hvilke pasienter som kom til å respondere på kreftbehandlingen.

Etter svært kort tid ble det tilsvarende klart at det var et tidvis stort sprang mellom de spennende funnene man fikk presentert på de internasjonale forskningskonferansene og den virkelighet som utfoldet seg på sykehuset.

Hva viser bildet?

Forskningsfronten innen klinisk bildediagnostikk viser en imponerende bredde hva gjelder nye teknikker og anvendelser, det være seg måling av kreftsvulstens energiforbruk (metabolisme), blodstrøm eller kreftcellenes strukturelle egenskaper. Vi som jobber med bilder liker også å skryte av at vi kan få et inntrykk av hele kreftsvulsten slik den forekommer i kroppen og at vi kan ta nye bilder igjen og igjen uten behov for å operere pasienten.

Likevel, de retningslinjene som til en hver tid finnes for å måle respons på kreftbehandlingen står gjerne mange steg tilbake for forskningsfronten. Utfordringen for slike retningslinjer er at de skal være til nytte for flest mulige pasienter og dermed ikke bare for utvalgte sykehus med det ypperste av utstyr og kunnskap. Derfor, som et minste felles multiplum, inneholder retningslinjene fremdeles kun svært grunnleggende mål som svulstens størrelse slik den fremkommer på bildene.

Videre er målemetodene til stor grad manuelle. Selv ved bruk av svært erfarne eksperter (radiologer) er det nesten umulig å gjenta absolutte målinger nøyaktig, og særlig på tvers av flere eksperter. Bildene blir også litt forskjellig hver gang pasienten er i maskinen. I sum er dette en stor utfordring fordi man da ikke kan garantere at alle pasienter får lik behandling. Dette blir spesielt vanskelig når enkelte studier viser at slike bilder utgjør det avgjørende (~eneste) vurderingsgrunnlaget i opp mot halvparten av alle pasientene som tester ut nye kreftmedisiner.

Et samlet fagfelt anerkjenner disse utfordringene, men utviklingen går dessverre sakte gitt at dette innebærer både forskning og politikk.

Kan ikke en maskin gjøre jobben alene?

Sannsynligvis ikke. Mange studier viser riktignok at automatiske alternativer gjør en like god eller bedre jobb enn vi mennesker når det kommer til å vurdere bildene.

Nye teknologiske løsninger som IBMs ‘Watson’ og tilsvarende såkalte ‘maskinlærings-metoder’ har også den fordelen at de kan objektivt vurdere enorme datamengder langt ut over det et menneske vil klare å ta inn over seg.

Likevel, nyttigheten av slike modeller begrenses av at de baserer seg på gammel informasjon. Utfordringene oppstår når det til stadighet blir introdusert nye behandlingsformer som ikke følger eksisterende retningslinjer. Et praktisk eksempel her er kreftmedisin som reparerer ødelagte blodårer i svulsten (såkalt anti-angiogenetisk behandling). Hvis behandlingen virker vil den gjøre svulsten mindre synlig på MR bildene og maskinen kan således programmeres til å se dette som en positiv respons.

Neste generasjons kreftmedisin derimot, immunterapi, har den motsatte egenskapen ved at behandlingen kan gjøre svulsten mer synlig på MR bildene når medisinen virker. En maskin som blindt ser dette som et negativt funn vil kunne gi et særdeles uønsket resultat.

Min erfaring så langt tilsier derfor at den optimale løsningen er en kombinasjon av automatikk og manuell styring, hvor forskere og eksperter kontrollerer prosessen og automatiske rutiner tar over de ledd hvor målenøyaktighet og datamengde er avgjørende faktorer. 

To steg frem og et tilbake…

Et høyt antall kreftmedisiner som viser positive resultater i dyr og utvalgte forsøkspersoner blir aldri godkjent for generell bruk i pasienter.

Terskelen for å vise akseptabel nytteverdi av en ny kreftmedisin er høy, gjerne basert på data fra store pasientgrupper og kriterier om økt overlevelse eller lengre perioder uten tilbakefall på diagnostiske bilder. Et høyt antall kreftmedisiner som viser positive resultater i dyr og utvalgte forsøkspersoner blir således aldri godkjent for generell bruk i pasienter. 

En av hovedgrunnene til dette er sykdommens iboende heterogenitet. En enkelt cellelinje eller dyremodell kan vanskelig representere den enorme variasjonen som finnes innenfor en enkelt kreftform i en større gruppe pasienter. Sykdommen slik den fremstår i oss mennesker har gjerne hatt mulighet til å utvikle seg over en gitt tid og i et miljø unikt for den enkelte pasient.

Veien mot persontilpasset medisin er likevel ikke helt mørk. Min erfaring tilsier at for enhver ny form for kreftbehandling vil et sted mellom 20 og 50 prosent av alle pasienter i en større klinisk studie vise et eller flere tegn på positiv respons. Heldigvis er ikke dette de samme pasientene for alle behandlingsformer og man kan derfor tenke seg at en kombinasjon av flere fundamentalt forskjellige behandlinger vil treffe bredt.

Dette faller sammen med de siste årenes økte forståelse for at ikke bare en side – men alle sider – av en kreftsykdom må ‘angripes’. Dette innebærer både kreftcellene, blodårene, immunsystemet, bindevevet rundt svulsten og tilslutt kreftens innvirkning på hele mennesket. 

Kreftgåten er løst!

Tilslutt vil jeg tilkjennegi et hjertesukk, en innrømmelse og en oppfordring. Vi leser til stadighet om ‘gjennombrudd i kreftforskningen’ i media. I et stadig trangere nåløye for oppmerksomhet (les; finansiering) er det ikke til å legge skjul på at forskere – meg selv inkludert – iblant tyr til store ord for å nå frem hos leseren. Hos flere anerkjente tidsskrifter oppfordres det blant annet spesifikt om å snakke i så generelle termer som mulig for å nå ut til et større publikum. Konsekvensen er da et til tider upresist språk hvis budskap kan oppfattes som mer enn det det egentlig burde være. Heldigvis er dette fenomen belyst i diverse kronikker de senere årene. Forskningsjournalistikken blir tilsvarende stadig dyktigere i å formulere budskapet på en spennende – og – riktig måte. Likevel er det utvilsomt oss som forskere som må finne balansepunktet mellom å la forskningen når ut til mange uten samtidig å gi pasientene og deres pårørende falske forhåpninger i en krevende livssituasjon. Det sagt, de til tider store ord bunner ut i en ektefølt entusiasme for de små steg fremover som igjen driver vår motivasjon for forskning. Jeg oppfordrer derfor til å se disse ‘gjennombruddene’ ikke nødvendigvis for deres mangler, men for deres iboende håp om en dag å oppnå en kontrollerbar sykdom man dør med, og ikke av.

(Forsidefoto: Royal Engineers No 1 Printing Company)