Regjeringen åpnet i sitt forslag i vår for lovlig salg av elektroniske sigaretter (e-sigaretter) i Norge, hovedsakelig begrunnet i et ønske om å redusere skadevirkning av røyking hos etablerte røykere. Men hva er egentlig e-sigaretter? Er de mindre skadelige enn vanlig røyk og snus? Og hva vet vi egentlig om skadevirkninger og seneffekter av e-sigaretter?

Av: Karin C. Lødrup Carlsen, Professor dr. med, forskningsleder, Barne- og ungdomsklinikken Universitetet i Oslo og Oslo universitetssykehus

I følge TV2 (28.5.2016) mener Fremskrittspartiet at: ”e-sigaretter er et sunnere alternativ for dem som vil slutte å røyke” og at ”de ønsker å fjerne et tåpelig forbud” (mot lovlig salg av e-sigaretter). Lovendringsforslaget skal diskuteres på Stortinget senere. Norge har samtidig et uttalt mål å bli tobakksfritt, og en visjon om at ingen født etter år 2000 skal bruke tobakk.

Kan tobakk være sunt?

Kunnskapen om skadevirkninger av e-sigaretter i dag er svært begrenset, men det kommer stadig nye data på raskt økende bruk blant unge. Derfor er et forslag om lovendring for å tillate salg svært bekymringsfullt. Hvis e-sigaretter kan omsettes lovlig i Norge til neste år, kan dette reverseres når ulempene viser seg å være større enn fordelene?

Ordet ”sunn” hører ikke hjemme i en debatt om tobakk eller nikotinbruk. Det finnes ikke grunnlag for å hevde at tobakk fører til bedre helse. Ordvalg kan få stor betydning for feiloppfatninger, og politikere har et særskilt ansvar for å være etterrettelige i spørsmål som påvirker lovspørsmål.

Hvor tåpelig dagens forbud mot e-sigaretter er, kan kanskje revurderes etter å ha lest dette innlegget. Under er en kort oppsummering av hva vi vet og ikke vet i dag, og på hvilket grunnlag et endret lovforslag skal baseres.

Færre dagligrøykere i Norge

I Norge er det en meget positiv nedgang i daglig røyking til om lag 13 %, og den gjennomsnittlige dagligrøyker er nå 45-65 år.

Samtidig har snusbruken økt, særlig blant unge. I USA økte e-sigarettbruken blant studenter fra 1.5 % til 15 % over 3 år fra 2011, og er nå hyppigere enn sigarettrøyking. Hva som vil skje i Norge dersom e-sigaretter tillates må vi gjette oss til. Men økningen, særlig hos unge mennesker er helt i tråd med markedsføringen rettet mot unge potensielle trendsettere. Dette er som et gufs fra fortiden, der røyking ble fremstilt som en positiv handling assosiert med moderne og vellykkede liv.  

Tobakk og nikotin

Tobakksprodukter er basert på tobakksplanten, med nikotin som hovedsubstans. De vanligste tobakksproduktene er sigaretter og pipe, mens nikotin finnes også i andre produkter som snus, e-sigaretter, nikotinplaster og nikotintyggegummi.

Nikotin er den viktigste avhengighetsskapende delen av tobakk. Hvor mye nikotin som tas opp i kroppen avhenger blant annet av om det røykes, suges opp via slimhinner eller inhaleres på annen måte. Mengden nikotin varierer med produkt; typisk vil en sigarett gi 10-30 mg nikotin der om lag 10 % absorberes, mens snus inneholder fra noen få til 20 mg/gram. En typisk snusdose snus gir derfor større mengde nikotin enn èn sigarett. Nikotinmengden i typiske røykeavvenningsprodukter (ofte kalt Nikotin Replacement Therapy (NRT)) som tyggegummi er 2-4 mg og i plaster 10-25 mg over 16-24 timer. Disse, sammen med snus og e-sigaretter kalles ofte ikke-røykbar tobakk. Negative helseeffekter blir ofte vurdert ut fra en samlet klasse med ikke-røykbare tobakksprodukter eller NRTs med ulike mengder nikotin, tilsettingsstoffer og ulike egenskaper. Restultatene av slik sammenblanding med eksponering er i beste fall er misvisende, men kan føre til at skadeeffekter av for eksempel e-sigaretter undervurderes. 

Hva er e-sigaretter?

Mens sigaretter består av mer enn 5000 ulike kjemikalier, er det trolig færre stoffer i e-sigaretter. Disse er imidlertid ofte ikke er oppgitt fra leverandør, er dårlig studert og varierer mye. En e-sigarett består hovedsakelig av tre deler; et batteri, en væskebeholder (av varierende størrelse, ofte 10 ml) og et varmeelement til å fordampe væsken til inhalasjon. E-sigarettene er enten til engangsbruk, eller ampullene kan gjenfylles eller byttes ut. Felles for alle tre typer er at væsken inneholder stoffene propylenglycol (som også brukes i scenerøyk), glycerol og ulike smakstilsetninger, de fleste inneholder også nikotin.

Mengden og konsentrasjonen av nikotin i ampullene varierer fra 0-36 mg/ml, er som regel ikke oppgitt og mengden nikotin som når forbrukeren varierer med e-sigarettens mekaniske egenskaper og brukerens atferd. Hos erfarne brukere vil e-sigaretter kunne gi tilsvarende nikotinmengde i blodet som en vanlig sigarett. Den store variasjonen i innhold og bruk gjør studier av helseeffekter utfordrende.

Er e-sigaretter skadelig?

”E-sigaretter er 95 % mindre skadelig enn vanlige sigaretter” kan vi lese i en rapport fra 2015 på oppdrag fra Britiske myndigheter, ”E-sigaretter, en kunnskapsbasert oppdatering”. Hva er grunnlaget for denne påstanden?

Rapporten henviser til en artikkel fra 2014 der Nutt og medarbeidere beskriver hvordan de kom frem til dette resultatet. Et ekspertpanel satt sammen uten formelle kriterier stipulerte hvor skadelig de mente 12 ulike tobakk/nikotinprodukter var innenfor 14 ulike kriterier, ved å bruke en skala fra 0-100 (størst skade) poeng. De fleste mente at sigaretter var mest skadelig ( 100 poeng), mens e-sigaretter fikk 4 poeng, altså kun 5 % skadelig sammenlignet med sigaretter. Artikkelen vedgår at det mangler konkrete data innenfor de fleste områder.

Samtidig sier en annen stor rapport fra Royal College of Physicians (England) i sitt dokument ”Nikotin uten røyk, tobakkskadereduksjon” fra 2016 at langtidseffekter av e-sigaretter ikke vil være kjent før produktene har vært brukt over lenger tid. Rapporten medgir også at de har liten oversikt over bruken av e-sigaretter blant unge, da slike undersøkelser i England ble iverksatt første gang i 2014.  

Allerede dokumenterte skadevirkninger

Vi bør ta lærdom fra røyking når vi skal vurdere skadeeffekter av e-sigaretter. Det tok lang tid fra røyking ble vanlig til de mange skadeeffektene ble allmennt kjent, der økt risiko for kreft, KOLS og hjerte-karsykdommer bare tre av mange eksempler. Tobakksindustrien forsøkte systematisk å minimalisere informasjon om skadevirkningen av, og begrensninger på tilgang til tobakk.

Til tross for kort tid på markedet, stor variasjon i innhold, bruk av og tilgjengelighet til e-sigaretter er mange skadevirkninger allerede dokumentert. En rekke nye studier presentert på den Amerikanske lungekongressen i mai i år tyder på potensielt alvorlige effekter av både dampen og nikotin som rammer lunger, luftveier og hjerte-og karsystemene. Effektene inkluderer betennelsesforandringer, avvikende organutvikling og slimhinnefunksjon og kreftrisiko ved å påvirke genuttrykk i ulike organer. Skadeeffektene av dampinnholdet samsvarer ikke nødvendigvis med nikotininnholdet.

Skadevirkninger av nikotin i seg selv omtales ofte som relativt ubetydelig. Dette stemmer dårlig med kunnskap fra ulike dyrestudier som har påvist redusert fertilitet, økt risiko for fedme, hypertensjon, hjerte-og karsykdom, magesår og magereft, atferdsforstyrrelser og forstyrret lungeutvikling. Effekter av nikotin i svangerskapet er særlig kjent gjennom dyrestudier, men er også vist hos mennesker, særlig der mødre har snust under graviditeten. Nikotinen øker risikoen for svangerskapsforgiftning, for tidlig fødsel, dødfødsel, redusert fødselsvekt, nedsatt lungefunksjon (avvikende lungeutvikling i fosterlivet), pustestopp, leppe-ganespalte og trolig muskel- og skjelettavvik hos barnet. 

I USA er akutt nikotinforgiftning etter inntak av ampullevæsken blitt et betydelig helseproblem, der en ampulle kan innebære en dødelig nikotindose for et lite barn. I tillegg kommer rapporter om brannskader.

Det er liten uenighet per i dag at e-sigaretter synes å være mindre skadelige for en røyker enn å røyke sigaretter, hovedsakelig fordi mange av forbrenningsproduktene i sigaretter unngås. Men vi har for dårlig grunnlag i dag til å si at e-sigaretter er lite skadelig, da helt nye studier begynner å avdekke effekter på sykdommer vi bare delvis har oversikt over.

Fører e-sigaretter til reduksjon av røyking eller røykeslutt?

Skadereduksjon ved e-sigaretter fordrer enten at røykere erstatter vanlige sigaretter med e-sigaretter eller at e-sigaretter er et egnet hjelpemiddel for røykeslutt. Per i dag foreligger det ikke dokumentasjon for at e-sigaretter er bedre egnet enn lovlige røykeavvenningsprodukter for å oppnå røykeslutt.

Men det er holdepunkter for at røykere totalt sett utsettes for mindre skade ved å bytte ut sigaretter med e-sigaretter, selv om mange fortsetter som såkalte dobbeltbrukere; de bruker både konvensjonenelle og elektroniske sigaretter.

Fører e-sigaretter til nye brukere?

I England er det rundt 2.6 millioner e-sigarettbrukere/dampere. Markedsføring av damping som ble lovlig fra 2013 synes å ha ført til mer bruk av både konvensjonelle og elektroniske sigaretter ved å øke den sosiale aksepten for damping. Tilsvarende er det i USA nylig vist at bruken av e-sigaretter hos unge mennesker seksdoblet risikoen for å begynne å røyke vanlige sigaretter, sammenlignet med de som ikke brukte e-sigaretter. Forskjellene kunne ikke forklares ut fra tilbøylighet til uttestende atferd. Risikoen økte også for andre typer røykbare produkter (inklusive pipe og sigarer).

Helsepolitikk ved e-sigaretter

USA og Storbritania har valgt svært ulike veier med e-sigaretter. USA vil føre en svært restriktiv politikk, der beskyttelse av barn og unge mot tobakk veier langt tyngre enn potensiell skadereduksjon for etablerte røykere. Den Britiske regjeringen vektlegger skadereduksjonspotensialet ved e-sigaretter tyngst. I sitt lovforslag har den Norske regjeringen valgt å legge størst vekt på skadereduksjon for etablerte røykere.

Som barnelege er jeg svært bekymret over at barnas sak er så lite vektet av våre politikere, spesielt tatt i betraktning det nasjonale målet om tobakksfrie generasjoner født etter år 2000.

Dokumentasjonen for at e-sigaretter fører til røykeavvening er i beste fall svak. Det er ikke vist at e-sigaretter er mer effektive enn allerede tilgjengelige røykeavvenningsprodukter. Derfor synes legalisering av e-sigaretter et langt skritt å ta. Dokumentasjonen som viser til økt bruk ved økt tilgjengelighet, og manglende kunnskap om langtidsskader blir tillagt liten vekt.

Før regjeringen har tilstrekkelig kunnskap til vise at fordelene med e-sigaretter veier tyngre enn ulempene, er et opphevet forbud mot salg av e-sigaretter å gamble med befolkningens, og særlig de unges helse!  

Sentrale kilder:

Royal College of Physicians. Nicotine without smoke: Tobacco harm reduction. London:
RCP, 2016.
Barrington-Trimis et al E-Cigarettes and Future Cigarette Use, Pediatrics, juli 2016.
McNeill et al E-cigarettes: an evidence update. A report commissioned by Public Health, England 2015.
McEvoy et al The Role of Nicotine in the Effects of Maternal Smoking during
Pregnancy on Lung Development and Childhood Respiratory Disease
Implications for Dangers of E-Cigarettes American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2016
Nutt, D.J., et al., Estimating the harms of nicotine-containing products using the MCDA approach. European addiction research, 2014. 20(5): p. 218-225.