Vi vet at personer med cøliaki må unngå å spise gluten livet i gjennom. Mange andre enn de som har cøliaki ser på gluten som farlig, og unngår gluten i kosten. Slik jeg vurderer det er det, er det imidlertid ingen sikre holdepunkter for at glutenproteiner er skadelig for andre enn cøliakere. Cøliaki er en vanlig sykdom som det kan være vanskelig å diagnostisere, særlig hvis det er startet med glutenfri kost uten utredning. Det er behov for bedre tester for sykdommen – noe vi håper vi kan gjøre noe med.  

Av: Ludvig M. Sollid overlege ved Avdeling  for immunologi, Klinikk for diagnostikk for intervensjon, Oslo universitetssykehus | Professor ved Universitetet i Oslo. Senterleder ved Senter for immunregulering (Senter for fremragende forskning).

Gluten er proteiner i korn som det spirende frøet bruker når det vokser. Opprinnelig ble begrepet gluten brukt om proteiner i hvete. Men betegnelsen brukes i økende grad også om liknende proteiner i bygg og rug. Gluten sørger for luftige gjærdeiger ved å gi deigen egenskaper så den effektivt kan fange karbondioksid fra gjærcellene.

Gluten kom inn i kostholdet etter at jegere og samlere i Midtøsten for 10 000 år siden begynte å dyrke korn. Dyrkningen av korn er en vesentlig årsak til utviklingen av vår rike sivilisasjon. I dag er hvetekorn en av de viktigste matkildene i verden.

Skulle vi hatt nebb for å spise korn?

Til tross for at gluten historisk sett er forbundet med menneskelig suksess, forbinder mange i dag gluten med noe negativt. Det er blitt populært å unngå gluten i kostholdet. TV-tegneserien South Park viet nylig en hel episode til gluten. Den hadde tittelen ”Gluten Free Ebola”. Det sier sitt.

Gustav Gaudernack, en dyktig immunolog som jeg jobbet sammen med på Rikshospitalet på 1990-tallet, ga en interessant betraktning etter et prosjektmøte jeg holdt om gluten og cøliaki. Han lurte på naturen ville ha utstyrt oss med nebb dersom det var meningen at vi skulle spise korn. Er det slik at gluten er farlig for oss mennesker som ikke har nebb? Bør vi unngå å spise korn? Slik jeg vurderer det, finnes det foreløpig ingen sikre holdepunkter for at glutenproteiner er giftig, farlig eller usunt for andre enn cøliakere.

Gluten og cøliaki

Immunsystemet hos cøliakere reagerer på gluten omtrent som gluten var en bakterie som det ønsker å drive ut av kroppen. Denne reaksjon mot gluten er knyttet til at cøliakere har noen arvelig bestemte varianter av vevstyper eller HLA-molekyler, HLA-DQ2 og HLA-DQ8.

HLA-molekylenes oppgave er å binde fragmenter av proteiner eller antigener som er brutt ned inne i celler, og så vise disse frem på celleoverflaten til T-celler. HLA-DQ2 og HLA-DQ8 molekylene binder fragmenter av gluten noe andre varianter av HLA molekyler ikke evner. Utrykker en person HLA-DQ2 eller HLA-DQ8 kan de dermed få T-celler som reagerer på gluten.

Dannes slike T-celler, vil de dele seg i stort antall, og de vil sitte i slimhinnen i tarmen og vente på om gluten skulle dukke opp. Skjer det, reagerer T-cellene kraftig. Pasientene kan få magesmerter, kvalme og oppkast ved inntak av glutenholdig mat. Aktivering av slike gluten-reaktive T-celler er derfor den direkte årsaken til cøliaki.

Cøliakere behandles med en livslang glutenfri diett. Imidlertid er det bare en brøkdel av de menneskene som uttrykker HLA-DQ2 eller HLA-DQ8 som danner gluten-reaktive T-celler og utvikler cøliaki. Det trengs noe mer for å få slike T-celler. Vi vet at arvelig faktorer i tillegg til HLA er involvert. Det kan også være at miljøfaktorer i tillegg til gluten, kanskje en infeksjon i tarmen, som spiller rolle.

Dersom en person ikke har arveanleggene for HLA-DQ eller HLA-DQ8 er det svært lite sannsynlig at denne personen lider av cøliaki. Dette utnyttes som en test i klinikken for å utelukke sykdommen. En annen test som utnyttes i klinikken er måling av antistoffer i blodet mot transglutaminase. Cøliakipasienter, men ikke friske, lager slike antistoffer. Transglutaminase er en enzym som lages i kroppen. Cøliakere danner dermed det vi kaller autoantistoffer.

Bedre diagnostikk

Forskere i vår forskningsgruppe i Oslo arbeider med å utvikle bedre diagnostiske tester for cøliaki. En pasientgruppe som er særlig vanskelig å diagnostisere er cøliakere som har startet med glutenfri kost uten å ha fått stilt en diagnose. I dag må disse gjennomgå en langvarig glutenprovokasjon for å få stilt diagnosen. Dette håper vi at vi kan gjøre noe med. Ved å lage kunstige HLA-DQ molekyler med glutenfragmenter i laboratoriet, kan vi å farge T-celler som reagerer på gluten. Fra blodprøver kan vi dermed påvise de T-cellene som forårsaker cøliaki.  Så langt tyder undersøkelsene våre på at disse glutenreaktive T-cellene ikke fullstendig forsvinner fra blodet etter at cøliakipasienten starter med glutenfri kost. Dette er lovende med tanke på en diagnostisk test. For tiden undersøker vi i en større studie med støtte fra Norges forskningsråd og Helse Sør-Øst om testen er så bra som vi håper. Det blir spennende å se hva resultatet blir.

Er cøliaki en autoimmun sykdom?

Autoantistoffer forbindes typisk med autoimmune sykdommer. Ganske kort tid etter at en pasient med cøliaki starter med glutenfri kost, forsvinner vanligvis autoantistoffene mot transglutaminase. De kommer tilbake dersom en velbehandlet pasient igjen starter å spise glutenholdig kost. Det er derfor klart at gluten kontrollerer produksjonen av disse autoantistoffene.

Vi vet også at immunsystemet hos cøliakipasienter ødelegger overflatecellene i tarmslimhinnen omtrent på samme måte som insulinproduserende celler ødelegges ved type 1 diabetes. Disse observasjonene har gjort at mange forskere, meg inkludert, i dag oppfatter cøliaki først og fremst som en autoimmun sykdom.

Kunnskapen vi har fått om cøliaki påvirker hvordan jeg tenker om mekanismene bak andre autoimmune sykdommer. Det er påfallende at når gluten fjernes som ytre faktor ved cøliaki, forsvinner autoantistoffene og vevsforandringene i tarmen. Kan det være at det ved autoimmune sykdommer som type 1 diabetes og leddgikt er en faktor vi ikke kjenner til, et virus eller en bakterie, som fyller den rollen gluten har ved cøliaki?

Det vil da være immunresponsen mot denne faktoren som forårsaker sykdommen. Fjernes denne faktoren, som vi enda ikke kjenner identiteten til, skulle man kunne behandle sykdommen. Dette er spennende og utfordrende tanker. Videre forskning vil forhåpentligvis kunne fortelle oss om det faktisk er slik.

Forårsaker gluten andre sykdommer enn cøliaki?

Tilbake til gluten. Det finnes pasienter som har plager etter inntak av kornholding mat som kan likne på cøliaki med symptomer som magesmerter, oppblåsthet og kvalme, men hvor cøliaki er utelukket som diagnose etter nøye undersøkelser.

Dette har ført til at klinikere har definert en tilstand som kalles ikke-cøliakisk glutensensitivitet. Kanskje er det flere som har ikke-cøliakisk glutensensitivitet enn cøliaki, men siden det enda ikke finnes noen diagnostisk laboratorietest er det vanskelig å si hvor vanlig tilstanden er. At det faktisk er glutenproteiner som er ansvarlig for symptomene hos disse pasientene er imidlertid langt fra klart.

Ny kunnskap kan tyde på at andre faktorer enn gluten er involvert. En mulighet er at det er tungt fordøyelige karbohydrater (såkalte FODMAPs) – som det finnes mye av i korn og som gir næring til bakterier i tykktarmen – som skaper tilstanden. En annen mulighet er at det finnes andre proteiner i hvete – såkalt ATIs (Amylase Trypsin Inhibitors) eller amylase-trypsin hemmere – som har evnen til å stimulere den naturlige delen av immunsystemet (ikke den delen som involverer T-celler) og kan gi plager.

Her er det fortsatt mye vi ikke vet, men det kan kanskje se ut som om gluten ufortjent er blitt gjort til syndebukk. Studier, som blant annet utføres av Knut Lundin i Oslo, pågår for å prøve og finne ut av dette.

Kan cøliaki forebygges?

Cøliaki rammer 1-2 % av vår befolkning. Det beste ville være om denne hyppige tilstanden kunne forebygges. Man har tenkt seg at dette kanskje kunne gjøres ved å introdusere gluten i kosten i tidlig barnealder (fra 4 måneder) mens barnet enda får morsmelk, eller ved at man venter med å introdusere gluten til etter ett års alder. To store europeiske studier testet ut disse to strategiene med placebokontrollert intervensjonsstudier hos barn født i familier med cøliaki.
Resultatene ble publisert i fjor i New England Journal of Medicine. Dessverre viste ingen av intervensjonene å ha noen effekt. Vi kan derfor i dag ikke anbefale noen tiltak som forebygger utviklingen av sykdommen.

Ny behandling for cøliaki

Kunnskapen vi har fått om den grunnleggende sykdomsmekanismen ved cøliaki, har gitt grunnlag for utvikling av behandlingsmåter som man håper kan bli alternativ til den strenge glutenfrie dietten som er den eneste behandlingen i dag.

En strategi er å gi proteaser (enzymer) som effektivt bryter ned gluten. Ved inntak av glutenholdig kost sammen med slike proteaser er tanken at alle glutenfragmenter som T-cellene gjenkjenner vil bli fullstendig brutt ned før matrestene kommer til tynntarmen. Hvis dette er effektivt, kan det gjøre livet lettere for cøliakere når de ikke er sikre på om maten de tilbys er sikkert glutenfri, for eksempel når de spiser ute på reise. En annen strategi er å gi glutenfragmentene som T-cellene gjenkjenner som en ”vaksine” i huden. Tanken er å ”etterutdanne” de glutenreaktive T-cellene slik at de enten dør eller reagerer på en annen måte de treffer glutenfragmenter i tarmslimhinnen.

Siden cøliaki har mange fellestrekk med andre autoimmune sykdommer, foregår det også forsøk på å utvikle medisiner som griper inn i aktivering av T-celler og som er tenkt brukt ved behandling av flere ulike sykdommer. Foreløpig er ingen av disse nye behandlingsmåtene klare for bruk. Omfattende klinisk utprøving gjenstår.

Aktuelle lenker:

Senter for immunregulering