Tekst: Tone Tønjum, professor og overlege, Avdeling for mikrobiologi, Universitetet i Oslo (UiO) og Oslo universitetssykehus (OUS), nestleder TTA, Miriam Sare Ledaal, LIS Avdeling for mikrobiologi OUS, Linn Merete Brendefur Corwin, Avdeling for mikrobiologi OUS, Anne O. Olsen førsteamanuensis og Patricia Merckoll LIS, Olafiaklinikken/Nasjonal kompetansetjeneste for seksuelt overførte infeksjoner og Fredrik Müller, avdelingsleder og professor, Avdeling for mikrobiologi OUS/UiO, leder TTA.

Gonokokker er sosiale bakterier som har noen ville egenskaper. Med sosiale bakterier mener vi at bakteriene lett overføres fra person til person. Siden de trives på slimhinner i kjønnsorganer, urinrør, endetarm og hals skjer dette hovedsakelig via seksuell kontakt, både vaginalt, oralt og analt. De ville egenskapene er at de ligger bak kjønnssykdommen gonoré som i dag er blitt vanskelig å behandle da mange av disse bakteriene er blitt motstandsdyktige mot de fleste av de antibiotika vi har tilgjengelig.

Hvorfor er gonoré skumlere og mer aktuelt en noensinne?

Forekomsten av gonoré i Norge i dag er raskt økende, fra cirka 400 tilfeller i 2014 til 1016 meldte nye tilfeller i 2016. Situasjonen kan fort bli verre. På verdensbasis har vi nemlig en epidemi med cirka 78 millioner nye tilfeller årlig.

Vi ser spesielt en økning av gonoré i gruppen menn som har sex med menn, men også hos heteroseksuelle.

Den kraftige økningen av gonoré skyldes til dels at gonoré er svært smittsomt, men også at vi reiser mer, eksperimenterer mer seksuelt og at kondombruken kunne vært bedre. Samtidig er det flere som tester seg og vi har nå tester som lettere påviser bakterien. Det bidrar også til økning i statistikken. Dessuten har bakteriene blitt motstandsdyktige mot antibiotika.

Hvorfor og hvordan ble gonokokker så resistente?

Antimikrobiell resistens hos gonokokker er en stor og økende trussel mot både lokal og global helse. Det er også en stor belastning for helsevesenet og samfunnsøkonomien globalt.

Resistens hos gonokokker har utviklet seg over tid, men har eskalert globalt de siste to-tre årene. Utviklingen av beskyttelsesmekanismene skyter nemlig fart når bakteriene blir utsatt for endringer og trusler, som for eksempel antibiotika. Gjennom naturlige prosesser deler bakteriene arvemateriale med hverandre, men de har også andre triks for å beskytte seg og bli overlevelsesdyktige.

Gonokokkene er nemlig ganske lure bakterier og tilpasser seg og forandrer seg raskere enn kroppen vår kan gjenkjenne, samtidig som de veldig lett utvikler resistens.

Dette gjør de ved å dele og stjele gener fra andre bakterier som allerede er motstandsdyktige mot antibiotika. De kan også ta opp arvemateriale fra omgivelsene eller bli resistente ved at det oppstår spontane endringer i arvestoffet. Tilslutt har de blitt så lure at behandling med antibiotika ikke lenger har en ødeleggende effekt på mange av dem.

Denne raske resistensutviklingen har gjort at Verdens helseorganisasjon (WHO) har måttet endre sine anbefalinger for behandling av gonoré flere ganger de siste to årene.

Heldigvis for oss som bor i Norge er det foreløpig liten forekomst av multiresistente gonokokker. Men vi nordmenn reiser mer enn før, har flere partnere og er ikke flinke til å bruke kondom. Derfor må vi nå være på vakt og overvåke gonokokkene.

Sur svie etter søt kløe…

Mange merker ikke eller vet ikke at de er smittet.

Hos menn som får gonoré i urinrøret er det ofte liten tvil om at noe er galt. Det svir skikkelig når man tisser og det er ofte rikelig med utflod fra urinrørsåpningen og plagene kommer som regel etter 2-7 dager.

Kvinner kan ha symptomer som endret utflod, svie ved tissing, smerter nederst i magen og uregelmessig blødning.

MEN; Cirka 10 prosent av mennene har få eller ingen symptomer mens så mye som 50 % av kvinnene er UTEN merkbare plager.

Ved gonokokkinfeksjon i halsen eller i endetarmen merker man som regel ingen ting, men er bærer og kan smitte andre. Det er viktig å ikke vente med å teste seg for gonoré dersom man har symptomer eller mistanke om smitte. Smittevernloven gir alle som har mistanke om eller tegn på smitte, rett til gratis undersøkelse og behandling.

Hvordan påvises gonoré?

For å undersøke om man er smittet av gonoré må menn ta en urinprøve mens kvinner kan ta en penselprøve fra skjeden. Etter oralsex og analsex kan det også være aktuelt å ta prøve fra hals og endetarm.

Da kan laboratoriet påvise arvemateriale (DNA) fra gonokokkene. I tillegg er det viktig at det blir tatt en dyrkningsprøve som kan si noe om hva slags antibiotika som vil virke.

Hvordan skal vi få kontroll over gonokokkene?

Gonokokkene er skjøre og sarte bakterier, de overlever bare i svært kort tid utenfor menneskekroppen. De er kravstore og kan lett dø dersom de blir utsatt for uttørking og temperaturforandringer. Dette gjør det vanskelig for oss som jobber på laboratoriet å få dem til å vokse, vi vil jo at bakteriene skal vokse ved dyrkningen vår så vi får sjekket ut hvilke antibiotika som kan brukes i behandlingen.

For å overvåke resistensutvikling er man også avhengig av at bakteriene vokser på dyrkningsmedier i laboratoriet. Det som dessverre ofte skjer er at gonokokkene dør i prøveglasset på veien til laboratoriet.

Dette har vi forsøkt å gjøre noe med. På Olafiaklinikken pågår nå et prosjekt i samarbeid med Avdeling for mikrobiologi. Prosjektet handler om å få dyrket frem en større andel av gonokokkene slik at man kan overvåke dem og resistensutviklingen bedre.

I stedet for å putte prøvepinnen i et prøveglass og sende det til laboratoriet, fordeler vi nå prøver tatt av pasienter direkte ut på næringsrike skåler mens vi har pasienten på legekontoret. Skålene blir med en gang satt inn i et varmeskap slik at gonokokkene får tipp-topp forhold for å vokse.

Vi lurer bakteriene til å vokse ved å tilsette en cocktail av utvalgte næringsstoffer.

Etter et par dager, når gonokokkene har begynt å vokse, transporteres skålene i spesielle poser i en varm transportboks til laboratoriet. Når skålene ankommer Avdeling for mikrobiologi blir bakteriene identifisert og resistensbestemt samt at de blir undersøkt med avanserte storskala-metoder for å forstå hva som er i drivkreftene ved spredningen og resistensutviklingen. Dermed kan nye diagnostiske metoder og mer effektive vaksiner og behandling utvikles.

Prosjektet påviste halvparten av alle de norske gonoré-tilfellene i fjor. Ved å fordele prøvematerialet ut på skåler umiddelbart etter prøvetakning har vi klart å få økt andelen gonokokker som overlever utenfor kroppen og vi får nå utført resistensbestemmelse av flere gonokokk-isolater.

Prosjektet med følsom gonokokk-dyrking bidrar derfor til en bedre overvåkning av resistensutvikling av gonokokker i Norge. Dessuten er påvisning av gonokokker direkte fra prøvene ved oppformering av DNA (PCR-test) en særlig følsom metode hos både menn og kvinner.  Disse urin- eller penselprøvene kan man ta selv, og det gjør det enkelt å bli testet.

Hvorfor er det så viktig å bruke kondom?

Hvordan skal vi motvirke disse «usosiale» egenskaper hos de «sosiale» gonokokkene?
Jo, vi må praktisere sikrere sex for å forebygge smitte.

Det er vår, det er russetid og ferien står snart for døren. Husk kondom. 

Skulle uhellet være ute, står vi som helsepersonell klar med gode tester som skal sikre rask og riktig behandling, inkludert resistensbestemmelse. Sammen kan vi hindre videre smitte ved å oppspore kontakter, såkalt smitteoppsporing.

Referanser

«Fakta om gonorè», Folkehelseinstituttet

http://www.olafia.no

2012 European Guideline on the Diagnosis and Treatment of Gonorrhoea in Adults