Tekst: Hans Jørgen Stensvold, overlege, Avdeling for nyfødt intensiv, Oslo universitetssykehus og stipendiat, Universitetet i Oslo.

Å bli født alt for tidlig er forbundet med langt sykehusopphold og økt risiko for død og sykelighet. Norge har lenge hatt høy overlevelse blant ekstremt premature barn, og de fleste overlever uten alvorlige senskader. 

På verdensbasis er komplikasjoner rundt prematur fødsel den hyppigste årsaken til barnedød før 5 års alder, også i høyinntektsland. Til tross for fremskritt i svangerskapsomsorgen er forekomsten av prematuritet ikke fallende. Årlig fødes nesten 4000 barn prematurt i Norge (ca 6% av fødepopulasjonen), men de aller fleste er lett til moderat premature. En mye mindre andel, rundt 400 barn årlig, regnes som ekstremt premature, definert som fødsel etter 22-27 ukers svangerskapslengde.

I Norge tilbys aktiv, livreddende behandling vanligvis fra uke 23, mens uke 22-24 regnes som en gråsone.  For barn behandlet på nyfødtseksjonen på OUS de siste 4 årene overlevde 50% i uke 23, 75% i uke 24 og 88% i uke 25. 

Forsker på beslutning om behandling 

I løpet av de siste tiårene har fremskritt i behandlingen ført til økt overlevelse av ekstremt premature barn i de fleste land. Likevel er beslutningen om å igangsette eller avstå fra aktiv behandling av barn på grensen til levedyktighet utfordrende.

Ulike holdninger og tradisjoner hos fødselshjelpere og nyfødtleger i behandling før, under og etter fødselen påvirker andelen som innlegges på nyfødt intensivavdeling samt overlevelse og komplikasjoner både på kort og lengre sikt.

En ny studie utgående fra Norsk Nyfødtmedisinsk Kvalitetsregister og Medisinsk Fødselsregister, undersøkte 1-års overlevelse og tidlig sykelighet hos alle barn født etter 22-26 ukers svangerskap i Norge i løpet av 2013 og 2014.

Andelen som ble overflyttet nyfødtavdeling blant levende fødte barn var 30% i uke 22 , 81% i uke 23 og over 97% fra uke 24.

Det var en sterk sammenheng mellom økende umodenhet ved fødselen og økt dødelighet. Imidlertid var sammenhengen mellom umodenhet ved fødsel og sykelighet hos dem som overlevde svakere.

Norske resultater sammenlignet med andre land 

Figuren under sammenligner innleggelsesrater og overlevelsesrater blant barn som var levende ved fødselen i Norge, Sverige, England og Frankrike:

Sammenlignet med de siste studier fra England og Frankrike var overlevelsen i Norge betydelig høyere blant levende fødte barn, ikke bare i uke 23 og 24, men også i uke 25 og 26. Overlevelse i uke 23 og 24 var imidlertid mindre sannsynlig i Norge sammenlignet med Sverige.

En nylig publisert studie fra 11 sykehus i USA rapporterte 36% overlevelse blant alle levendefødte barn født etter 22 til 24 uker i perioden 2008-2011, sammenlignet med 41% i Norge i 2013-2014.

• Les også: God barnehelse gir grunnlaget for et godt liv. 

Jevnt gode resultater i Norge 

I motsetning til de siste rapportene fra andre europeiske land, viste studien ingen forbedring i overlevelse sammenlignet med den første norske ekstrem prematuritetsstudien fra 1999-2000. Norge hadde allerede i 1999-2000 en aktiv tilnærming og høy overlevelse i internasjonal sammenheng.

Det har siden den gang verken skjedd store gjennombrudd i behandlingen eller noen vesentlig endring i retningslinjer eller holdninger rundt behandlingsgrenser, noe som trolig forklarer at det ikke er stor endring i de norske resultatene de siste 15 år.

Oppfølging ved 5 års alder fra 1999-2000-studien viste at 17% av barna født før 26 ukers svangerskapslengde hadde alvorlig funksjonshemming, mens 67% hadde ingen eller mild funksjonshemming.

Etterundersøkelse av barna født i 2013-2014 er foreløpig ikke gjennomført.

Behandling før, under og etter fødsel 

Flere studier de senere årene har vist at forbedrede resultater betinger en aktiv holdning til behandling allerede før fødselen. Den svenske Express-studien i 2004-2007 viste at en aktiv behandling før, under og etter fødselen var assosiert med bedre overlevelse uten at det innebar økt risiko for senskader hos de som overlever. Studien rapporterte at 16% hadde alvorlig funksjonshemning ved 6 års alder blant barn født før 26 uker, dvs samme andel som i Norge.

I en stor amerikansk studie hadde sykehus med en mer aktiv behandlingstilnærming i gråsonen høyere overlevelse og høyere overlevelse uten funksjonshemming ved to års alder sammenlignet med sykehus med en mindre aktiv tilnærming.

• Les også: Hjartebarna og dei resistente bakteriane. 

Grenser for aktiv behandling 

I 2016 kom det nye nasjonale retningslinjer i Sverige som anbefaler en behandlings-grense som er ca 1 uke lavere enn det vi har i Norge. Dette gjelder grenser for å gjøre keisersnitt når fosteret er truet, modningssteroider, overflytting til regionssykehus og når barnelege skal være tilstede ved fødselen.

Hvorvidt det er riktig å senke grensen for aktiv behandling også i Norge er et vanskelig spørsmål. Det finnes per i dag svært lite kunnskap om langtidsresultater hos barn født i uke 22, men vi vet at risiko for alvorlig funksjonshemming øker med grad av umodenhet ved fødselen. Dessuten innebærer keisersnitt ved ekstremt prematur forløsning økt risiko for senere barnløshet hos mor.

For barn født i gråsonen er det uansett viktig at foreldrene er med i beslutningsprosessen og at behandlingen til en viss grad individualiseres, fordi flere faktorer enn svangerskapslengde har betydning for prognosen.