Tekst: Janne Helen Skranes, Overlege /Phd og Tom Stiris, seksjonsoverlege/Phd/førsteamanuensis, Nyfødt Intensiv, oslo universitetssykehus,/Universitetet i Oslo.
Foto: Oslo Universitetssykehus.

Fødselstress med sviktende oksygentilførsel (asfyksi) under eller rett før fødsel kan være en alvorlig og livstruende tilstand for det nyfødte barnet. Det kan medføre senskader som påvirker hjernefunksjonen som utvikling av cerebral parese, mental retardasjon, epilepsi, konsentrasjonsproblemer og lærevansker. Å senke kroppstemperaturen har vist reduksjon av senskader og økt overlevelse. Til tross for dette får fortsatt 1 av 4 barn skader - så forskningen på området må fortsette.

Ulike situasjoner kan føre til fødselsasfyksi. Det kan enten være forstyrrelser i navlestrengssirkulasjonen eller dårlig morkakefunksjon.

Behandling med små bivirkninger

I løpet av det siste tiår har en rekke studier på nyfødte med denne tilstanden vist at nedkjøling (hypotermi ) reduserer hjerneskade og bedrer nevrologisk utfall med omtrent 25 prosent. Samtidig er det vist økt overlevelse med normal nevrologisk funksjon.

Hypotermibehandling har også få bivirkninger. Lavt blodplatetall og lav puls er de vanligste bivirkninger og begge normaliseres etter oppvarming.

Det er flere mekanismer for hvordan hypotermi kan virke beskyttende på hjernen.I høyt industrialiserte land er forekomsten av moderat til alvorlig asfyksi hos barn som fødes til termin  1 av 1000. Dødeligheten varierer fra 10-25% i denne delen av verden.

Hypotermibehandling for å redusere hjerneskade etter moderat til alvorlig fødselasfyksi har siden 2010 vært standard behandling i den industrialiserte del av verden. På Oslo universitetssykehus ble behandlingsmetoden første gang tatt i bruk i april 2007.

«Keeping a cool head» Ved behandling av ekstremt syke barn er det viktig at både vårt og barnets hode holdes «kaldt»!

Kriterier for å tilby behandling

I Norge fødes det ca 65 barn pr. år med moderat til alvorlig asfyksi. Det er disse barna som tilbys kjølebehandling.

Hypotermibehandling har størst effekt dersom man starter så raskt som mulig, helst innenfor de første 6 timer og maksimum innenfor de første 12 timer etter fødsel.

Før behandlingsoppstart må enkelte kriterier være oppfylt. Barnet må  være født  i uke 36 eller senere og i tillegg ha ett av punktene under:

• Ved 10 minutters alder gjør man en klinisk vurdering av pust, hjertefrekvens, farge, bevegelse, muskeltonus og gir et score som må være mindre eller lik fem.
• At barnet har behov for pustehjelp 10 minutter etter fødsel
• At barnets blod er veldig surt - det vil si at det har vært for lite oksygen og/eller blodtilførsel til barnet.
• I tillegg nevrologiske symptomer i form av påvirket bevissthet kombinert med minst ett av følgende kriterier:
• redusert muskelkraft
• svake eller manglende suge eller muskelreflekser
• svak eller manglende pupillerefleks
• kramper

Kjøles ned til 33,5 °C

Ved helkropps hypotermibehandling er målet at barnet skal kjøles ned til en kjernetemperatur til 33.5 °C ved hjelp av en kjøledrakt og et kjøleapparat.

Oppvarming starter etter 72 timers nedkjøling.

Mest praktisk er det at barnet ligger i åpen kuvøse. En temperaturmåler i endetarmen for å måle kontinuerlig temperatur er nødvendig. I de fleste tilfeller vil barnet trenge pustehjelp under nedkjølingperioden.

Informasjon og støtte til foreldrene er svært viktig i denne perioden. Vi får ofte spørsmål om barnet vårt kommer til å overleve. De færreste barn som kjøles ned dør - men det er vanskelig å si noe om skadeomfanget i denne fasen av behandlingen.

Egen studie

I perioden 2010-2011 utførte vi en studie der 48 nyfødte barn med moderat eller alvorlig fødselsasfyksi deltok. Barna ble tatt med i studien etter skriftlig informert samtykke fra foreldrene.

Hovedformålet med studien var å finne hvilke undersøkelsesmetoder i nyfødtperioden som kunne forutsi nevrologiske skader hos barn som hadde vært behandlet med helkroppsnedkjøling i 3 døgn etter fødselsasfyksi.

Barna ble undersøkt med langtids hjernefunksjonsmåling og med ultralyd av hjernens blodsirkulasjon under og etter nedkjølingsperioden. MR-undersøkelse av hjernen ble utført 4. og 11. levedøgn.

Hva vi fant ut

Studien viste at både langtidsmåling av hjernefunksjonen og MR i tidlig nyfødtperiode kunne forutsi senskader undersøkt ved 2 årsalder, mens blodstrømsforholdene i hjernens kar under nedkjøling ikke var en god undersøkelse.

Studien bidro til økt kunnskap om disse barna som igjen vil kunne hjelpe andre barn i samme situasjon.

Stort forskningsprosjekt starter i høst

Da oppfølgingsresultatene fra de store internasjonale studiene var klare hadde man håpet på et enda bedre resultat. Det ble derfor av mange stilt spørsmål om man burde gi medisiner som kanskje beskytter hjernen samtidig med hypotermibehandling.

Allopurinol er et medikament som man tror har en slik effekt. Det er utarbeidet et forskningsprosjekt ”the ALBINO study” som har fått støtte fra EU. Seks land deltar i denne studien hvor også Norge er med. Medisinen som skal studeres heter Allopurinol og har vist lovende resultat med tanke på å beskytte hjernen etter asfyksi.

Studien deler pasientene i  to grupper. En gruppe får studiemedisinen Allopurinol og den andre gruppen placebo («narremedisin»).  Hverken pasient/familie eller behandlende lege vet hvem som får Allopurinol eller ikke.

Uansett gruppe får alle hypotermibehandling etter dagens protokoll. Ultralydundersøkelsene, MR og hjernefunksjonsmåling vil bli sammenliknet. Ved 2 års alder vil barna undersøkes og den psykomotoriske utviklingen vurderes.

Vi håper at studien starter opp i løpet av høsten 2017. Den vil gå over 3 år der omtrent 40 barn vil bli del av studien.

Etisk vanskelig forskning

I denne studien må barna få den første behandlingen rett etter fødsel før man rekker å snakke med foreldrene.

Det er alltid utfordrende og har vært vurdert hos Regional etisk komite som har godkjent dette og studien. Bakgrunn for godkjennelse er den potensielle nytteverdi denne studien kan ha og at det ikke er rapportert alvorlige bivirkninger hos nyfødte som har fått denne medisinen.

Vi håper at  denne kombinasjonsbehandlingen Allopurinol og hypotermi vil bedre sjansene betraktelig hos disse nyfødte til å få et liv uten skader selv etter alvorlig asfyksi.

For oss som behandlere er dette svært utfordrende. Vi møter familier i sjokk over å ikke ha fått et friskt barn. Vi ønsker jo alltid å gi den beste tilgjengelige behandlingen til hver enkelt. Derfor er deltakelse i forskning viktig for å bedre barnehelsen.

Les mer om "The Albino study" her