Tekst: Kristin Bjørnland, overlege, Avdeling for gastro- og barnekirurgi, Oslo universitetssykehus og Førsteamanuensis, Universitetet i Oslo, Charlotte Knatten, Lege i spesialisering og PhD, Barne- og ungdomsklinikken, OUS.

Stor norsk barnekirurgisk studie har bidratt til å endre praksis ved kirurgisk behandling av alvorlig reflukssykdom hos barn.

Gastroøsofageal refluks betyr at mat lekker opp fra magesekken og opp i spiserøret eller i munnen. Hos noen er refluksen så kraftig at barnet får smerter i brystet og spisevansker.

Andre symptomer på refluks kan være hyppige luftveisinfeksjoner, oppkast, dårlig ånde, søvnvansker og tannskader. Refluks kan også gi så kraftig betennelse i spiserøret at det oppstår tranghet (striktur).  

De fleste barn som har refluks, har god effekt av medisiner. Dessuten vil refluksen hos mange forsvinne spontant når barnet blir eldre. Det er imidlertid noen barn som tross langvarig medisinsk behandling, fortsatt har plagsomme symptomer. Hos disse barna, vil operasjon være et behandlingsalternativ.

Den vanligste operasjonen for refluks kalles fundoplikasjon (se tegning over). Da vil litt av magesekken legges rundt den nederste delen av spiserøret. Dette fungerer som en ventil slik at mageinnhold ikke lekker opp i spiserøret. Operasjonen kan gjøre med kikkhullskirurgi (laparoskopi) eller ved at man åpner inn til bukhulen med et større snitt (laparotomi).

Selv om fundoplikasjon er en av de vanligste større operasjonene som gjøres hos barn, er det ingen klare retningslinjer for hvilken operasjonsmetode som er best og hvilke barn som vil ha mest nytte av operasjon. Derfor har barnekirurgisk forskningsgruppe i mange år gjennomført flere studier om kirurgisk behandling av refluks hos barn. Gruppen har medlemmer fra flere avdelinger på sykehuset og er tverrfaglig.

Er laparoskopi eller laparotomi best?

Laparoskopiske operasjoner anses å gi mindre smerter etter operasjon, penere arr og like gode resultater som operasjoner gjort via laparotomi. Hos barn ble laparoskopisk fundoplikasjon ansett som den beste operasjonsmetoden selv om dette ikke var vist i gode studier.

Vi randomiserte derfor nærmere 90 barn som skulle opereres med fundoplikasjon til enten operasjon via kikkhull eller åpen operasjon. Dette er den største randomiserte studien i verden i sitt slag hos barn. I randomiserte studier trekker man lodd om en pasient skal få den ene behandlingen eller den andre, og slike studier er ansett for å være den beste måten å undersøke forskjeller mellom to behandlinger.

Overraskende fant vi at de barna som ble operert med kikkhull, hadde signifikant oftere tilbakefall av refluks enn de som var operert med åpen operasjon (1). Videre fant vi ingen signifikant forskjell mellom de to gruppene når det gjaldt komplikasjoner eller liggetid på sykehus (1,2). Inflammatorisk stressrespons var heller ikke forskjellig i de to gruppene (3).

Resultater fra denne studien gjør at vi i dag diskuterer med foreldrene hvilken operasjonsmetode som skal velges for deres barn.

Den laparoskopiske teknikken er også noe endret slik at fundoplikasjon via kikkhull nå gjøres på en litt annen måte enn tidligere. Vi følger fortsatt opp barna for å se om det er forskjell mellom de to gruppene også etter lenger observasjonstid.  

Hvor fornøyd er foreldre og barn med operasjon for refluks?

Hvordan pasienten selv evaluerer medisinsk behandling, får stadig større fokus også innen kirurgisk forskning. Siden barn oftest ikke kan svare selv, vil man innen barnekirurgisk forskning måtte basere seg på foreldrenes evaluering. Det er også viktig at de som har behandlet pasienten, ikke er involvert når man skal evaluere resultat. Tre stipendiater har derfor snakket med foreldre til 162 barn som er operert for refluks for å høre foreldrenes vurdering av operasjonen. Ni av ti foreldre mente at operasjonen hadde gitt barnet bedre helse, og de ville valgt operasjon igjen (2,4,5). De viktigste grunnene foreldrene oppga som gode effekter av operasjonen var opphør av oppkast, mindre ubehag, lettere ernæring, bedre søvn og færre luftveisinfeksjoner. 

Kan vi forutsi hvilke barn som får tilbakefall av refluks etter operasjon?

Dessverre vil ca 20% av de som opereres for refluks, få tilbakefall av sykdommen og trenge reoperasjon. Man har lenge diskutert om barn som har unormal sen tømming fra magesekken kan ha økt sjanse for tilbakefall av refluks. Vi undersøkte derfor magesekkens tømmingshastighet etter et måltid hos både friske barn og barn med refluks. Det var ingen signifikant forskjell i magetømmingshastighet mellom friske barn og barn med refluks, og vi kunne heller ikke påvise at magetømmingshastighet hadde sammenheng med tilbakefall av refluks etter operasjon (6).

Har multifunksjonshemmede barn også nytte av operasjon for refluks?

Det er omdiskutert hvor stor nytte multifunksjonshemmede barn har av refluksoperasjoner. Mange av disse barna er svært syke, og man er engstelige for høy komplikasjonsfrekvens hos denne pasientgruppen.

På OUS er ca halvparten av barna som opereres for refluks, multifunksjonshemmede. I en egen studie sammenliknet vi resultater hos barn med multifunksjonshemming med de som var funksjonsfriske (4). Vi fant at liggetiden hos de multifunksjonshemmede var lenger, men de hadde ikke signifikant flere komplikasjoner eller oftere tilbakefall av reflukssykdom.

Et viktig funn var at foreldrene til multifunksjonshemmede barn var like fornøyd med resultat av operasjonen som foreldrene til funksjonsfriske. Vi mener dette er viktige funn som tilsier at også barn med multifunksjonshemming bør tilbys operasjon hvis medisinsk behandling ikke gir tilstrekkelig symptomlindring.

Påvirkes mental helse hos mødre til barn med refluks?

Det å ha et kronisk sykt barn er strevsomt for foreldre. Vi har derfor undersøkt psykologisk distress hos mødre til barn som opereres for refluks. Vi fant at mødrene hadde et relativt høyt nivå av psykologisk distress. Etter operasjonen hadde mødrene signifikant lavere score for psykologisk distress. Antirefluks-operasjonen hadde altså også en positiv påvirkning på mødrene. Disse resultatene oppsummeres nå i et manuskript. 

Fremtidig forskning om refluks hos barn 

Barnekirurgisk forskningsgruppe jobber fortsatt med problemstillinger om kirurgisk behandling av refluks hos barn for å ytterligere bedre behandlingen. Videre forskning om refluks vil konsentreres om endret laparoskopisk teknikk kan bedre resultatene, hvor raskt barna kommer seg etter kirurgi, hvordan det går med voksne som er operert for refluks som barn og om ernæring i tynntarm kan være et alternativ for de aller sykeste pasientene med refluks.

Er du interessert i å vite mer om forskningen, ta gjerne kontakt med leder for forskningsgruppen, overlege Kristin Bjørnland, avdeling for gastro- og barnekirurgi.

Barn er ikke små voksne kirurgiske pasienter, og de fortjener at det gjøres egne studier om og med dem!

Litteratur

1. Randomized controlled trial of laparoscopic and open Nissen fundoplication in children. Ann Surg 2015; 261:1061-7

2. Thirty-day outcome in children randomized to open and laparoscopic Nissen fundoplication.J Pediatr Surg 2012; 11:1990-6

3. Inflammatory response after open and laparoscopic Nissen fundoplication in children; a randomized study. Ped Surg Int 2014; 30: 11-7

4. Nissen fundoplication in children with and without neurological impairment: A prospective cohort study. J Pediatr Surg 2016; 51:1115-21

5.  Satisfactory long-term results after Nissen fundoplication. Acta Paediatrica 2007; 96:702-705

6.  Preoperative liquid gastric emptying rate does not predict outcome after fundoplication. J Pediatr Surg 2016; 52:540-543.