I halvannet år har mediene dekket sykehistorien til Gunhild Stordalen. Det krever stort mot å fortelle offentligheten om sin sykdom slik Stordalen har gjort. Behandlingen hun har fått i Nederland er utfordrende. Hvorfor det? Og hvilken retning tar behandlingstilbudet i Norge?

Av: Øyvind Molberg, overlege og leder for seksjon for revmatologi, Avdeling for revmatologi, hud- og infeksjonssykdommer, Oslo universitetssykehus og professor ved Universitetet i Oslo.

Stordalens historie har berørt mange av oss. I intervjuer har den kjente legen fortalt hvordan hun raskt utviklet et alvorlig sykdomsbilde med systemisk sclerose (SSc) og at hun derfor reiste til Nederland hvor hun fikk behandling i form av høydose cellegiftbehandling med autolog stamcellestøtte (HMAS). Dette er en svært tøff behandling hvor cellegiften som gis først påvirker hele kroppen og slår ut store deler av immunforsvaret. Vi har fått vite at behandlingen var krevende, men at den i starten hadde effekt på sykdommen. Effekten var dessverre kortvarig. I sommer gjennomgikk hun utprøvende behandling, i form av en andre runde med HMAS.

Hva er egentlig Systemisk Sclerose?

SSc er en sjelden og kompleks sykdom som rammer kvinner oftere enn menn. Sykdommen debuterer typisk i 45-50 års alder, og det er i dag om lag 500 SSc-pasienter i Norge.

SSc gikk tidligere under navnet sclerodermi («hard hud»). Utvikling av fortykket hard hud på hender og føtter, i ansiktet, og i noen tilfelle også på større deler av kroppen er da også det viktigste kjennetegnet på sykdommen. Denne hudfortykkelsen skyldes økt fibrosedannelse i underhuden. Tilsvarende fibrosedannelse kan også skje i indre organer, og da særlig i lunger, hjerte og tarm.

I tillegg til den uhensiktsmessige og skadelig fibroseutviklingen fører SSc også til skade på blodkar. Hos noen pasienter skades særlig de små blodkarene i nyrene. Dette kan føre til ukontrollert høyt blodtrykk og rask utvikling av nyresvikt. Hos andre rammes karene i lungene, noe som kan medføre for høyt trykk i lungekretsløpet, og dermed høyresidig hjertesvikt.

Årsaken til SSc er ukjent. Men i blodet hos pasientene finner vi helt spesifikke auto-antistoffer, noe som tyder på at immunsystemet er involvert. Dette underbygges i stor grad av genetiske studier som viser at de genene som er forbundet med SSc i all hovedsak er gener med immunologiske funksjoner.
Det kliniske bildet varierer mye fra pasient til pasient. Omtrent 2 av 3 pasienter har en variant med begrenset utbredelse av hudforandringene, mens 1 av 3 har mer utbredte (diffuse) forandringer. Klinisk er SSc en svært utfordrende tilstand. Sykdommen fører til betydelig lidelse, den har økt dødelighet og behandling med immundempende medikamenter har svært dårlig effekt.

Hvorfor HMAS ved Systemisk sclerose?

Tanken om å anvende høydose cellegiftbehandling med autolog stamcellestøtte på pasienter med alvorlig immun-mediert sykdom, som ikke svarer på «vanlig» immundempende behandling, er ikke ny. De første pasientene ble behandlet allerede på 90-tallet. Da ble en relativt raskt klar over to ting. HMAS kunne ha effekt på flere av sykdommene, trolig ved at behandlingen «nullstiller» pasientenes immunsystem. Men også at risikoen for alvorlige bivirkninger og død var betydelig.
Til tross for risikoen fremsto HMAS som den mest lovende behandlingsformen noensinne for den diffuse formen av SSc. På bakgrunn av dette ble det satt i gang tre studier hvor en sammenlignet effekten av HMAS med standard immundempende behandling. Resultatene fra den største av disse studiene, en europeisk multisenterstudie ble publisert i 2014. Denne studien (som ble ledet fra det senteret i Nederland hvor Stordalen behandles) viste at HMAS ga bedre resultat enn immundempende behandling hos pasienter med diffus SSc av mindre enn to års varighet. Dette til tross for at 10 % av pasientene som deltok i studien døde av HMAS-behandlingen det første året.

Innføring av HMAS ved SSc i Norge

Med bakgrunn i resultatene fra den europeiske multisenter-studien ble det i 2015 gjennomført en prosess for å etablere HMAS ved SSc i Norge. Det ble oppnådd nasjonal enighet om at behandlingstilbudet burde etableres ved Oslo universitetssykehus (OUS), og gjennomføres i nært samarbeid mellom avdeling for blodsykdommer og seksjon for revmatologi.

Den første pasienten kom til behandling sommeren 2015. Siden den gang har vi gjennomført HMAS hos totalt fem pasienter med diffus form av SSc. Vi har hatt to dødsfall, begge i nær relasjon til behandlingen. Dette har selvfølgelig gått veldig inn på alle som har vært involvert i behandlingen, og ført til en omfattende gjennomgang av alle prosedyrer og rutiner. Videre har vi rådført oss med de fremste internasjonale ekspertene på feltet. Denne gjennomgangen har ikke gitt noen holdepunkt for avvik i pasientseleksjon eller behandling, men vi har allikevel bestemt oss for at vi fremover vil utføre enda mer omfattende hjerte- og lungeutredning enn det som ble gjort i den europeiske multisenterstudien.

Erfaringene vi har gjort med HMAS så langt har gjort oss enda mer bevisst på hvor kompleks og utfordrende avansert medisinsk behandling kan være. Vi har fått en påminnelse om hvor viktig det er at den behandlingen vi gir våre pasienter er basert på et så godt kunnskapsgrunnlag som overhodet mulig. Vi vil helst ikke tenke på hvordan situasjonen ville vært om vi hadde startet med HMAS uten å vite at dette faktisk var det beste alternativet vi kunne tilby de aktuelle pasientene.
Vi har fått en påminnelse om hvor viktig det er at vi ikke slår oss til ro med det kunnskapsgrunnlaget som finnes. Vi må hele tiden forske frem ny viten, både om sykdommene vi har ansvar for, og om de molekylære effektene av behandlingene vi gir.

Derfor har Revmatologisk forskningsgruppe ved OUS satt i gang oppfølgingsstudier hvor vi blant annet vil se på hvordan HMAS påvirker pasientenes epigenetiske landskap og mikrobiota i hud og tarm. Dette er et ledd i vår langsiktige plan for forskning på SSc. Disse studiene er en integrert del av forskningsgruppens prospektive OUS SSc studie. Her har vi nå systematiske oppfølgingsdata og biologisk materiale på over 400 SSc pasienter. Alle pasientene i studien inkluderes i vårt register, Norsk Systemisk Vaskulitt og Bindevevssykdoms Register (NOSVAR) med tilhørende biobank. Dataene fra prosjektet inngår i flere nasjonale og internasjonale samarbeidsprosjekter.

På sikt håper vi prosjektet bidrar til utvikling av SSc behandlingsformer som er tryggere, mindre krevende og mer effektive enn HMAS.