Av: Iqbal Al-Zirqi, fødselslege og postdoktor ved Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse

Da jeg på 90-tallet var i Storbritannia som juniorlege under spesialisering i fødselshjelp og kvinnesykdommer, var det en britisk jordmor som uttalte: «Bare vent, etter noen år finner folk ut at det er helsefarlig med Aerobics-trening og hormonerstatning i overgangsalderen». Vi leger ble forbauset og lo litt av hennes utsagn. Det var jo tross alt veldig populært både å trene Aerobics og å gi hormonterapi på den tiden.  

Jeg husker også en annen gang da min overlege stilte meg et spørsmål – mens pasienten var til stede: «Hva er din plan for å behandle en 47 år gammel kvinne som lider av stor blødning som følge av muskelknuter i livmoren?»

Skråsikkert svarte jeg: «Vi fjerner både livmor og eggstokkene.» Overlegen likte svaret, mens kvinnen som fortsatt var til stede og overhørte samtalen, kan tenkes ikke var like begeistret. 

Overlegen spurte så videre: «Hvorfor det? Hva er grunnen til at du anbefaler fjerning av eggstokkene? Det er ingen sykdom i dem». Igjen svarte jeg skråsikkert: «Fordi det er fare for at det utvikles kreft i eggstokkene, og dette kan være dødelig fordi det er vanskelig å oppdage kreften i tide. Og fordi hun er 47 år og det er ikke så lenge til at eggstokkene slutter å produsere hormoner fordi hun snart kommer i overgangsalderen. Så vi gir henne østrogener for å erstatte de manglende hormonene. De vil fungere for henne i mange år, og de vil beskytte henne mot hjertesykdommer og benskjørhet.»

Både overlegen og kvinnen var fornøyde med dette svaret, som ble oppfattet som den «moteriktige» og korrekte behandlingsmåten på 1990-tallet.  

I dag ville vi ha besvart de samme spørsmålene annerledes. Det er ikke lenger aktuelt å hverken fjerne eggstokkene, sånn for sikkerhets skyld – eller å pøse på med hormoner.

Etter 2002 har det nemlig vært en nærmest hysterisk frykt for hormonterapi – både blant leger, kvinner og i media. Jeg tenker ofte at vi mennesker er veldig enten eller. Vi tar bastante beslutninger enten for eller mot, istedenfor å forholde oss mer nøkternt til hva vitenskapen finner ut. 

Brystkreft ble forbundet med hormonterapi

Grunnen til det det store skiftet i holdninger, var at studier som kom ut på starten av 2000-tallet, viste at kvinner som fikk hormonterapi i overgangsalderen, hadde økt risiko for å få brystkreft og hjertesykdommer.

«Women’s Health Initiative» var en stor amerikansk studie som ble initiert av National Institute of Health i 1991. Over 27 000 kvinner i alderen 50–79 år ble tilfeldig utvalgt til hormonbehandling eller placebo. Kvinner med intakt livmor ble behandlet med en kombinasjon av østrogener og et annet hormon som heter gestagen. Men studien ble stoppet før tiden fordi kvinnene som fikk hormoner, oftere fikk hjertesykdom enn de som fikk placebo (risikoen var opptil 1,3 ganger høyere) og brystkreft (risikoen var opptil 1,26 ganger høyere) (1). De fikk også oftere slag og blodpropp i lungene, mens de sjeldnere fikk tykktarmskreft og hoftebrudd (1).

I de følgende årene ble hormonforbruket over hele verden redusert til en tredel av tidligere nivå. Diverse ekspertkomiteer publiserte nye restriktive retningslinjer som anbefalte at leger bare skulle gi hormonterapi til kvinner i overgangsalderen som hadde sterke symptomer – og da høyst i en periode på fem år.

Fra og med da har det derfor vært mange kvinner verden over som lider av hetetokter, dårlig søvn og dårlig livskvalitet, på grunn av frykt for brystkreft!

Livredde for å bruke hormonterapi

For når kvinner kommer i overgangsalderen, når de er typisk rundt 45–55 år, slutter gradvis eggstokkene deres å produsere østrogen. Mangelen på østrogen gjør at kvinnene plages av mange lidelser. I tillegg til hetetokter og dårlig søvn, opplever mange tørrhet i underlivet og på lang sikt får flere benskjørhet. Disse symptomene kan reduseres effektivt ved å ta hormonerstatning.

Men på grunn av den nye forskningen som hadde kommet fram oppsto det altså et verdensomspennende «hysteri» rundt hormonterapi, også blant leger.

Under et besøk på denne tiden i hjemlandet mitt, Kuwait, traff jeg mange kvinnelig pasienter som var i overgangsalderen eller som var det vi kaller postmenopausale, altså er ferdige med overgangsalderen. Alle disse kvinnene fortalte at de var preget av dårlig livskvalitet, på grunn av hetetokter, depresjon og dårlig søvn, samt konsentrasjonsproblemer. De var livredde for å bruke hormonterapi, og de nevnte hele tiden faren for brystkreft med skremte blikk.

Og her i Norge gikk salget av hormonterapi dramatisk ned fra 170 000 brukere før 2001 til kun 50 000 etter 2002.

Viktig å forstå hva risiko betyr for hvert enkelt individ

Men har vi som samfunn kanskje overreagert? For å kunne vurdere det, er det viktig å forstå hva den fryktede risikoen for å få brystkreft innebærer.

Alle kvinner har nemlig en risiko for å få brystkreft, spesielt når de blir eldre. Ifølge tall fra American Cancer Society får én av åtte kvinner brystkreft innen de blir 85 år gamle. Altså er en kvinnes estimerte risiko for å få brystkreft i hennes livstid én av åtte – eller 12,5 prosent. Men – sett fra en annen synsvinkel vil det være 87,5 prosent sjanse for at hun ikke får brystkreft. Altså at sju av åtte kvinner ikke får brystkreft.

Så hva blir risikoen hvis en kvinne tar hormonterapi i overgangsalderen? For å forstå det er det viktig å vite at risiko kan beskrives på to forskjellige måter: relativ risiko og absolutt risiko. Absolutt risiko betyr din sjanse for å utvikle en sykdom over en spesifisert tidsperiode; for eksempel at en kvinnes absolutte risiko for å få brystkreft innen 85-års alder er én av åtte eller 12,5 prosent.

Dette tallet er viktigere for en kvinne enn den såkalte relative risikoen som vi ofte snakker om i medisinsk forskning. Relativ risiko sammenlikner nemlig to absolutte risikoer og ser på forskjellen mellom de to, snarere enn å vurdere betydningen av selve risikoen for hver enkelt pasient. 

Relativ risiko er et tall som antyder hvordan en ting du gjør eller tar, som for eksempel hormoner, kan forandre din risiko sammenliknet med den du ville hatt uten behandling.

For eksempel, ifølge studien fra Women’s Health Initiative, var 30 det tilfeller av brystkreft per 10 000  kvinner som ikke fikk hormonbehandling. Mens for kvinnene som fikk kombinert hormonbehandling, var det en økning i antall tilfeller av brystkreft til 38 per 10 000 kvinner. Så selv om det var en relativ økning i risiko på 26 prosent for de som fikk hormonbehandling, var det altså bare åtte ekstra tilfeller per 10 000 kvinner.

Nyere forskning gir et mer nyansert bilde

Jeg synes det er trist at livskvaliteten til kvinner i overgangsalderen ble bagatellisert og at kvinner blir skremt gjennom media og legers uvitenhet.

Og nyere forskning har nyansert bildet enda mer.

Flere studier har riktignok også funnet en sammenheng mellom hormonbehandling og brystkreft, men ikke like stor som i de originale studiene. Det ser særlig ut til å være mindre risiko for kvinner under 60 år. Det var faktisk en studie fra Women’s Health Intiaitive som viste, i fortsettelse av deres originale studie, at kvinner under 60 år som får hormonbehandling har en mye lavere risiko for brystkreft enn den tidligere studiegruppen av kvinner på 60–70 år. En nyere dansk studie viste også at tidlig hormonbehandling ikke ga økt risiko for brystkreft (2).

I tillegg har nyere forskning funnet at hormonbehandling tidlig i overgangsalderen faktisk kan beskytte mot hjerte- og karsykdommer. Og i debatten de siste årene, som har vært dominert av den økte sjansen for å få brystkreft, glemte mange at hormonterapi ser ut til å beskytte mot folkesykdommer som benskjørhet, tykktarmskreft og diabetes.

Hver enkelt må veie fordeler opp mot ulemper

I stor grad vil jeg si at fordelene av hormonterapi er mye større enn risikoen. Min personlige mening er derfor at flere kvinner bør få tilbud om hormonterapi i overgangsalderen. Behandlingen bør også ha lengre varighet enn det som er tilfellet i dag. Dette er på grunn av at nyere forskning har vist at hetetokter varer lenger enn fem år for flere kvinner, og at kort behandling ikke er nok (3).  

Når vi leger skremmer kvinner med at de kan få brystkreft, forhindrer vi henne fra å leve normalt i ti år eller mer. Det synes jeg verken er fornuftig eller hensynsfull behandling. Jeg mener dette gjelder spesielt når vi har gode screening-programmer for brystkreft som kan oppdage sykdommen i tidlig fase.

Jeg sier selvfølgelig ikke at leger skal holde igjen informasjon om økt risiko for brystkreft. Men vi som er leger, må hjelpe hvert individ med å balansere fordelene mot risikoen av å ta hormonterapi i overgangsalderen. For til syvende og sist er det hver enkelt kvinne som må vurdere hvilken risiko hun er villig til å leve med for å få bedre livskvalitet.

Trender kommer og går

Til slutt, vil jeg også si at det ikke var riktig å fjerne eggstokkene for sikkerhet skyld og bruke hormonterapi helt ukritisk, som vi gjorde på 90-tallet. Igjen, fasit trenger ikke være enten for eller imot.

Men det kan være greit å huske på at det finnes skiftende trender i alt, enten det er mote, trening, livsstil eller til og med medisin. 

Ikke alle trender holder ut like lenge som å trene Aerobics. Så det kan være lurt å bruke litt fornuft og holde hodet kaldt – både for leger og pasienter.

Referanser

Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL med flere: Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results From the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002; 288: 321 - 33. Sammendrag.

Schierbeck LL, Rejnmark L, Tofteng CL med flere: Effect of hormone replacement therapy on cardiovascular events in recently postmenopausal women: randomised trial. BMJ 2012; 345: e6409; doi: 10.1136/bmj.e6409.

Avis NE, Crawford SL, Greendale G med flere: Duration of menopausal vasomotor symptoms over the menopause transition. JAMA Intern Med 2015; doi:10.1001/jamainternmed.2014.8063.