Bilde: Pixabay.

Skrevet av: Rolf Sundet, psykologspesialist og professor i klinisk psykisk helsearbeid, Høgskolen i Sørøst-Norge

Marianne Mjaaland har med boka "Tvang og tvil" reist en nødvendig debatt om psykisk helsevern og dets innhold. Jeg er ikke enig i alle hennes innspill, men takker henne for å ha reist debatten. I Aftenposten tidligere i år har Paul Møller og Odd Skinnemoen, psykiatere ved Vestre Viken HF, et innlegg i denne debatten. Deres innlegg har overskriften "Uten diagnoser går vi totalt i blinde". Jeg har de siste 15 årene hatt mitt arbeid som psykologspesialist i et familieteam ved Ambulant familieseksjon ved BUPA, Drammen, Vestre Viken HF. Erfaringene herfra er grunnlaget for tankene i dette innlegget. Jeg slutter meg til Møller og Skinnemoen sine innspill om betydningen av bevisstgjøring om og utfordringene ved forskning i vårt arbeidsfelt, psykisk helsevern. Det jeg særlig fester meg ved i deres innlegg er påstanden om at "uten diagnoser går vi totalt i blinde".

Går vi totalt i blinde uten diagnoser?

Jeg tror dette stemmer og særlig for yrkesgruppen psykiatere og (dessverre) voksende deler av min yrkesgruppe, psykologene. I de siste 15-20 årene har utredning og diagnostikk blitt mer avgjørende for disse yrkesgruppenes yrkesutøvelse. For meg er det å måtte arbeide ut fra en diagnose en begrensning i disse gruppenes kompetanseutvikling. Ettersom psykiatere og psykologer er dominerende i spesialisthelsetjenesten kan en stille spørsmål om denne tjenesten nå er i ferd med å bli en spesiell tjeneste i stedet for en spesialisttjeneste. En tjeneste som yter spesielle tjenester basert på diagnoser. Spesielle behandlingsmetoder som bare passer til disse diagnosene.

Disse metodene benevnes som evidensbaserte når de har gjennomgått to uavhengige studier basert på den forskningsmetoden som kalles et randomisert kontroll design. Rett og slett et klassisk eksperiment med pasienter tilfeldig fordelt til en eksperiment- og kontrollgruppe. Når eksperimentgruppen i de to uavhengige studiene viser større endring enn kontrollgruppene sier en at en har en evidensbasert metode. Dette omtales ofte som at metoden er vist å være virksom. Det som lett overses er at et slikt eksperiment også viser at innenfor gruppen er det en andel som ikke får hjelp. Det betyr at metoden er virksom for en andel av gruppen og ikke for en annen. Det er derfor meningsfylt å si at når en har en slik metode er det evidensbasert at en andel ikke får hjelp. Hva når slike anbefalte metoder ikke er til hjelp?

«For oss var aldri starstedet diagnosen»

Vi vet at for å ha en forsvarlig praksis, enten metoden er evidensbasert eller ikke, må vi få tilbakemelding fra pasienten om metoden er til hjelp og hvordan forholdet mellom pasient og terapeut fungerer. Det er vist at det er terapeutens ansvar å skape dette samarbeidet slik at det blir meningsfylt for pasienten. Erfaringen fra familieteamet, hvor vi har arbeidet ut fra systematisk tilbakemelding fra familien, er at det er mange andre innganger til å skape et hjelpsomt og virksomt terapeutisk arbeid. For oss var aldri starstedet diagnosen. Den ble viktig der hvor den var et viktig startsted for familien.

Det vi også vet er at to av de beste startstedene for terapi er det som kalles terapeutiske allianse og tidlig opplevd endring. En respektfull og lyttende oppførsel hvor en søker enighet om mål og metoder for arbeidet. Tidlig opplevd endring har vi funnet er knyttet til oppførsel fra terapeuten som inngir både til samarbeid og håp. Vårt avgjørende utgangspunkt ble derfor alltid bestemt gjennom brukermedvirkning. Diagnose og utredning er sekundære arbeidsområder. En av grunnene var at mange av de barn, unge og deres familier vi møtte rapporterte krenkende erfaringer i møtet med spesialisthelsetjenesten. Erfaringer av å ikke bli hørt og respektert knyttet til standardiserte måter å utføre utredning og diagnostikk på. Det vi har funnet er at et samarbeid rotfestet i tilbakemelding fra pasient og familie, er avgjørende for å hindre at pasienten faller utenfor tjenesten, blir krenket eller avvist.

Diagnoser en billett til helsetjenester

Å bruke en diagnose til å si noe om folk vil få hjelp eller ikke er altså et mangelfullt startsted for behandling. Samtidig er diagnoser lovfestet. Diagnoser er i vårt samfunn en billett til helsetjenester. Å ikke stille diagnose er å hindre at folk får sine rettigheter oppfylt. De gir også navn og mening til lidelse og de peker ut problem og vansker som terapeuter må forholde seg til i møtet med pasienter og pårørende. Dette innlegget er derfor ikke et argument mot diagnoser, men for å ha flere startsteder for behandling. Vi trenger varierte startsteder og retningslinjer for behandlingsarbeid langt ut over det diagnoser tilbyr. Tiden er derfor inne til å reise spørsmål om diagnosefrie tilbud.

Et kompetanseproblem

Hva betyr dette? Jeg ser, som Møller og Skinnemoen, en blindhet. I motsetning til disse herrene ser jeg diagnose som startsted for behandlingen som en av flere årsaker til feltes blindhet. Det er tegn på at blindheten er økende grunnet psykiatere og mange psykologer sin avhengighet av å se en diagnose for å kunne gjøre noe. Dette er et kompetanseproblem. Hvis dette forsterkes er min spådom at pasienter og familier som faller utenfor systemet vil øke. Det framtidens psykiske helsevern trenger er en helsetjeneste med kompetanse til å ha et mangfold av utgangspunkt for sitt arbeid. Disse startstedene må alltid basere seg på brukermedvirkning og tilbakemelding fra pasienter og familier om det de får er til hjelp og pekepinn på hvordan samarbeidet fungerer.

Diagnosefrie tilbud

Erfaringene fra Familieteamet i Ambulant familieseksjon ved Drammen sykehus er at gjennom tilbakemelding fra brukerne utvikler terapeutene et repertoar av ulike arbeidsmåter og behandlingstilbud som kan settes inn i samarbeidet fra terapeutens side. Dette er en måte å utføre brukermedvirkning i praksis på. Gjennom samarbeidsorienterte samtaler med brukerne utvikles hjelpen via brukerens tilbakemelding om tilbudet er til hjelp eller ikke. Dette er brukermedvirkning i praksis, og som bidrar til terapeututvikling.

Et diagnosefritt tilbud vil også være i tråd med utviklingen av medikamentfrie som nå skal tilbys alle. Hva vil en nødvendig betingelse for at slike behandlingstilbud tilbys og utvikles? For det første må en erkjenne at den blindhet som Møller og Skinnemoen påpeker faktisk er reell. Det er slik at psykiatere og flere og flere psykologer ikke kan starte sitt arbeid uten en diagnose. Dette er, som påpekt, først og fremst et kompetanseproblem. Enten har fagpersonen ikke ferdigheter og kunnskaper til å arbeide med personers måter å lide psykisk på uten et diagnostisk utgangspunkt, eller at de av profesjonspolitiske grunner bare jobber ut fra et slikt utgangspunkt.

Mange veier til et bedre liv

Vi vet ut fra bedringsforskningen at det er mange veier til å få et bedre liv selv om en har sterke og alvorlige psykiske utfordringer. Sist, men ikke minst, vet vi at når en anvender det som kalles virksomme eller evidensbaserte metoder, vet vi at noen i diagnosegruppen ikke får hjelp. I et framtidig helsevesen som tilbyr standardiserte pasientforløp er det derfor avgjørende å utvikle strategier for hvordan de som ikke får hjelp av det standardiserte tilbudet kan hjelpes.

Diagnosefrie tilbud vil være et tiltak som vil kunne være til hjelp for denne gruppen. Sentralt og avgjørende i disse tilbudene vil være hele tiden å sørge for at behandleren får fortløpende tilbakemelding om både hvordan samarbeidet fungerer for pasienten og om tilbudte erfares som hjelpsomt. Dette innebærer at den blindheten som Møller og Skinnemoen påpeker er en selvpåført blindhet. Den kan kureres gjennom å bygge opp kunnskap om og kompetanse i å arbeide innenfor et diagnosefritt tilbud, i tillegg til den kunnskap vi allerede har om det å arbeide ut fra diagnosen som startsted.