(Illustrasjon: Colourbox)
(Illustrasjon: Colourbox)

Å gi opp raskt nok

Hvordan ta vare på de gode idéene, og kvitte seg med de dårlige?

Published

Noen inntrykk fra 32nd Nordic Congress of Psychiatry:

Pling! Jeg har kommet til idé-stedet på sykkelruten min. Det skjer langt fra på hver tur, men pussig nok ofte på den same strekningen, når bena begynner å bli slitne. En tanke om ting som burde vært undersøkt, eller en formulering til en rapport, ramler inn i hodet. Men sjelden en visjonær tilnærming til hvordan en burde gå frem for å komme videre i utviklingen av behandling ved alvorlige psykiske lidelser.

Slike idéer oppstår heller ikke i ensomhet, men når mange hoder tenker sammen. For å treffe ”hoder” med samme interesser er det nyttig å delta på internasjonale fagmøter og kongresser. Nylig ble den 32. nordiske kongress i psykiatri arrangert i Reykjavik, og jeg fikk mulighet til å delta.

De psykiatriske foreningene i alle nordiske land, i tillegg til baltiske land, går sammen om å arrangere denne kongressen hvert tredje år. Tanken er at det nordiske perspektivet skal stå i fokus. I den epoken vi er i nå, der behandlingen har gått lite fremover de siste tiårene, er det mange som er enige om at det må tenkes nytt og stort – og det utvidede Norden er kanskje ikke stort nok.

Personlig fikk jeg nemlig størst utbytte av foredragene til to gjesteforelesere fra Storbritannia, professor John Geddes fra universitetet i Oxford og professor Oliver Howes fra King’s College i London. Selv om hovedemnet til Geddes var bipolar lidelse, mens Howes fokuserte på psykoselidelser, var den enkelte fellestrekk mellom det disse to la frem.

Det viktigste målet for begges forskning er å utvikle bedre behandling enn det som finnes i dag. Her er det blant annet snakk om medikamentell behandling som skal gis i tillegg til andre viktige tiltak som for eksempel kognitiv terapi og familiearbeid. Så hva tenker de om veien videre etter at de siste tiårene har bragt lite nytt på dette området?

Howes la frem resultater fra studier der det er brukt en metode der det har vært rask utvikling de siste årene, positronemisjonstomografi (PET). PET-scannere er nå på full fart inn på norske sykehus. PET-studier kan kaste nytt lys over hvordan psykose oppstår gjennom avbildning av prosesser i hjernen.

Tidligere teorier om hvordan psykose oppstår tok utgangspunkt i måten antipsykotiske medisiner virker på. Disse såkalte antipsykotiske medikamentene blokkerer mottakerne for dopamin i hjernen (se også her for detaljer om dopaminsystemet). Denne blokkeringen demper symptomer på psykose, for eksempel stemmehøring og forfølgelsestanker.

Basert på dette var hypotesen at hos de som opplever psykose, kan det være et overskudd i dopamin hjernen, som skaper opplevelser som hallusinasjoner og paranoide tanker. Denne teorien er kjent som ”dopaminhypotesen”. Hypotesen bygget altså på hvordan medikamentene virker, og var dermed en indirekte teori som var vanskelig å bevise siden det er vanskelig å studere hva som skjer i hjernen når en psykose oppstår.

PET er altså en metode som kan gjøre det mulig å undersøke hva som skjer i hjernen, i sanntid. Dette kan gjøres ved å merke ørsmå molekyler og gi dem intravenøst til pasienter eller kontrollpersoner. Et stoff som brukes av hjernen vil da forflytte seg dit. Howes og gruppen hans har merket DOPA, den viktigste byggesteinen i dopamin. Så har de vist at produksjonen av dopamin faktisk er økt flere steder i hjernen hos mange av de som opplever psykose. Særlig når de som opplever psykose blir utsatt for stress, øker dopaminproduksjonen voldsomt.

Dette vil si at funnene til Howes og medarbeidere støtter dopaminteorien. En naturlig konsekvens er da å spørre: kan det finnes en måte å skape mer adekvate nivåer av dopamin på, slik at dopamin blir produsert i passe mengder? Noen små studier tyder på at det å hindre overproduksjon av dopamin kan gi svært god effekt mot hallusinasjoner og paranoide tanker.

Det er imidlertid svært uheldig å få for lave nivåer av dopamin. For lave nivåer kan gi depresjon og symptomer som minner om Parkinsons sykdom. Dette er altså en vanskelig balansekunst, og noen av medikamentene som har blitt testet så langt har gitt alt for sterk reduksjon av dopamin. Men dette er et godt eksempel på at ny og målrettet behandling kan springe ut fra bedre kjennskap til hvordan sykdom oppstår. Forhåpentligvis kan en da gi mer målrettet behandling i stedet for å bruke medikamenter som virker på svært mange systemer i hjernen, slik som de antipsykotiske medikamentene vi har i dag.

En svakhet med studiene fra Howes og medarbeidere er at de ikke tar med i betraktningen andre signalsystemer i hjernen, slik som serotoninsystemet. Siden de ulike signalsystemene i hjernen virker inn på hverandre på svært komplekse måter, kan det nok være en lang vei frem til gode legemidler basert på funnene fra PET-studiene.

John Geddes, som altså har arbeidet mest med bipolar lidelse, var inne på noe av det samme som Howes. Geddes hadde imidlertid et mer generelt forslag om å ta utgangspunkt i kjente risikofaktorer (for eksempel risikogener) for bipolar lidelse, og prøve å komme frem til substanser som kan testes som behandling. Den konkrete overgangen fra kartlegging av risikofaktorer til utvikling av nye medikamenter pekte Geddes selv på som vanskelig. Men han hadde et viktig poeng, nemlig at dersom tidlige studier gir dårlige resultater, er det viktig å gi opp raskt nok.

Geddes etterlyste flere forsøk av typen han kalte ”killer experiments”. Generelt er det for få studier som gjennomføres for å bekrefte eller avkrefte funn som allerede er publisert. Et eksempel kan være at en studie blant pasienter som hører stemmer, viser at et medikament virker litt bedre mot stemmehøringen enn et annet medikament. Andre forskere og sykehus kan anse dette som ”gammelt nytt” og dermed ikke bruke tid på å undersøke om det også gjelder deres egne pasienter.

Geddes tok til orde for at det gis økonomisk støtte til uavhengige studier på medikamenteffekter som er undersøkt tidligere. Slik situasjonen er i dag, kan det være svært vanskelig å få midler til å gjennomføre slike studier.

Det beste er å ikke ha som utgangspunkt at (små) behandlingseffekter skal verifiseres, men at en går inn for å avkrefte tidligere funn. Dårlige idéer og tvilsomme behandlingseffekter skal på denne måten ”drepes”. Viser det seg likevel at effektene er til stede, blir de mer troverdige. Dersom en ikke klarer å vise behandlingseffekter i flere uavhengige studier, er det viktig å gi slipp på idéen og gå videre, slik at en heller kan bruke ressurser på å lete etter nye alternativer.

Så gjenstår det å se om forskere og behandlere vil følge oppfordringen om å bli gode idé-mordere.