Genterapi – morgendagens medisin med store ringvirkninger

Genterapi har potensiale til å reversere dødelige sykdommer og revolusjonere medisin i sin helhet. Jakten på effektive og trygge genterapeutiske metoder kommer stadig nærmere målet, og et bredt spekter av behandlinger kan snart bli en realitet. Men med denne utviklingen følger nye etiske problemstillinger. I går kom nyheten om at kinesiske forskere nå har gjennomført genmodifisering av humane embryoer, stikk i strid med etiske retningslinjer. Det er derfor prekært at nasjonale og internasjonale beslutningstakere kommer på banen i større grad for å sikre forsvarlig regulering av slik epokegjørende teknologi som potensielt kan ha gjennomgripende følger for menneskeheten.

 

Genterapi er et begrep som har vært i omløp relativt lenge, og som for noen tiår siden vokste frem som en av de virkelig lovende nye bioteknologiene. I 1990 gjennomgikk 4 år gamle Ashanti DeSilva, som den første i verden, genterapeutisk behandling for sin arvelige genetiske sykdom ADA-SCID (en lidelse som dramatisk svekker immunforsvaret). Til alles henrykkelse ble hun raskt bedre og trengte ikke lenger permanent isolering fra omverdenen. Dette utløste en kaskade av genterapeutiske utprøvinger for ulike arvelige sykdommer de påfølgende årene, flere med vellykket resultat.

Men, tross disse lovende resultatene ble 1990-tallet et tiår med uforløst potensiale innen genterapifeltet. Først og fremst skyldtes dette at metodene var relativt ineffektive, men også en økende bekymring for sikkerheten. Et dødsfall under en klinisk genterapi-utprøving i USA, samt flere tilfeller av kreftutvikling i etterkant av genoverføring rundt årtusenskiftet satte en stopper for videre utvikling i feltet for en tid. På den positive siden startet dette en sårt tiltrengt debatt omkring sikkerhet i genterapi, og førte til et strengere regelverk for å beskytte pasienter som deltar i medisinske forskningsstudier. Men i kjølvannet av disse hendelsene gikk luften litt ut av genterapi-ballongen, som ikke lenger fikk de store overskriftene i media. Det kan nå være i ferd med å endres.

 

Ny anvendelse av gammel prosess

Genterapi omfatter bruken av genetisk materiale i behandlingsøyemed. Kortfattet innebærer det å frakte spesialdesignet DNA inn i celler, oftest ved hjelp av et "temmet" virus (uten evne til å gjøre oss syke), som i cellekjernen kan tillegges eller erstatte cellens eget DNA. Gjennom slik genmodifisering kan man for eksempel bytte ut et sykt gen med et friskt, eller man kan øke mengden av et genprodukt ved å sette inn ekstra genkopier.

Dette kan for mange kanskje høres mystisk og skremmende ut. Men genmodifisering av mennesker er intet nytt. Faktisk har virus endret vårt DNA over svært lang tid - helt naturlig. Stadige infeksjoner over tusenvis av år har resultert i at omlag 8% av vårt genetiske materiale nå stammer fra virus. Slike smitteagenter er vi nå i stand til å utnytte som trojanske hester til å levere livreddende gener til syke mennesker. Og genterapeutiske metoder har gjort kvantesprang siden 90-tallet. Faktisk står vi nå på randen av en ny æra innen medisinsk behandling hvor genterapi kan revolusjonere feltet i sin helhet.

 

Lovende genterapier i kø

Per januar 2015 var mer enn 2000 kliniske utprøvinger fullførte eller påbegynt på verdensbasis. Og i motsetning til tidligere hvor hovedmålene for genterapi var sjeldne genetiske sykdommer fokuseres det nå på et bredt spekter av lidelser som kreft, infeksjoner (som HIV), hjerte- og karsykdommer, nevrologiske lidelser (som Parkinsons og Alzheimers sykdommer) og øyesykdommer.

Det desidert største satsningsområdet er for tiden kreftbehandling, som utgjør hele 64% av de kliniske utprøvingene. Og her er det mange lovende funn! For eksempel har det blitt vist at genetisk modifisering av immunforsvarsceller kan kurere leukemi hos flere pasienter som ikke responderer på annen behandling. Og genterapeutiske dyreforsøk viser også svært lovende resultater i jakten på en effektiv behandling av glioma, en livstruende form for hjernekreft som har vært svært vanskelig å få has på med tradisjonelle kreftbehandlingsmetoder. Men før genterapi blir allment tilgjengelig gjenstår enda noen hindre som må overkommes.

 

From bench to bedside – fortsatt humper i veien

Nylig tok genterapi det viktige steget fra å være et rent forskningbasert konsept til salgsprodukt. Sent i 2014 ble nemlig Glybera, en behandling for en sjelden sykdom som forårsaker opphopning av fett i blodet, lansert som den første godkjente genterapien på det åpne markedet. Men en prislapp på svimlende 1.1 millioner Euro (omtrent 10 millioner kroner) understreker en av de største utfordringene innen kommersialisering av genterapi – det er dyrt!

For enkelte sykdommer kan genterapi nok være lønnsomt likevel. For eksempel har forskere nylig lyktes i å introdusere gener for Faktor IX (et protein viktig for koagulering av blod) i pasienter med blødersykdommen Hemofili B, noe som medførte en dramatisk reduksjon i spontane blødninger. Dermed kan én enkelt genterapidose erstatte et livslangt behandlingsregime med injeksjoner av kunstig fremstilt Faktor IX, og således innebære betydelige kostnadsbesparelser. Men mange genetiske sykdommer er svært sjeldne eller kan forårsakes av mange ulike typer genmutasjoner, så de høye kostnadene forbundet med individualiserte genterapier kan gjøre dem til lite attraktive prospekter for legemiddelindustrien. Kombinert med omfattende (og nødvendige) sikkerhetstiltak og godkjenningsprosedyrer er det mye byråkrati som skal forseres før slike terapier når pasienten. Heldigvis sørger utstrakt forsknings- og utviklingsaktivitet for stadig mer kostnadseffektive og sikre metoder slik at genterapi forhåpentligvis vil bli allment tilgjengelig i overskuelig fremtid.

En mer fundamental utfordring er det faktum at vi fremdeles har ufullstendig kunnskap om og begrenset kontroll over enkelte aspekter knyttet til genmanipulering. For eksempel er det et lite stykke igjen til vi presist og målrettet kan levere gener til helt spesifikke celler eller organer i kroppen. Det er også essensielt å finpusse metoder for å kontrollere hvor i cellens DNA genene settes inn, for å unngå blant annet at man ved uhell skrur av gener som beskytter mot kreft. Dette problemet har vært spesielt knyttet til bruken av virus for genoverføring, siden disse er forholdsvis promiskuøse i hvor de setter inn nytt DNA.

Heldigvis har nyere forskning begynt å finne alternative metoder, slik som å lage kunstige og fullt kontrollerbare virus-lignende nanopartikler fra scratch. Et annet nylig gjennombrudd som forventes å revolusjonere genterapifeltet er en teknikk kalt CRISPR. Her benyttes spesielle enzymer som kan kan sette inn gener på bestemte steder i cellens DNA samtidig som genenes levetid kan tidsbegrenses. Disse kan representere viktige skritt i retning trygg genterapi.

 

Betydelige etiske problemstillinger

Mange oppfatter fremdeles genterapi og -manipulering som noe relativt obskurt, og den jevne mannen i gata har nok enda ikke begrep om hvilken mektig teknologi dette representerer og hvilket potensiale som ligger i det.

Etterhvert som genterapi blir sikrere og billigere er det ikke usannsynlig at vi med tiden ser et inntog av behandlinger som ikke bare er livreddende, men også livsforbedrende. Kombinert med økende kunnskap om våre geners funksjoner kan det i teorien bli mulig å endre på tilnærmet ubegrensede aspekter ved vår biologi. Dette vil skape en uunngåelig gråsone for hva som er etisk forsvarlig. Skal vi uforbeholdent bytte ut gener som disponerer for høyere blodtrykk eller nærsynthet? Hva med å kunne kjøpe seg for eksempel høyere intelligens, slankere kropp, eller forbedret fysisk utholdenhet?

Et kanskje enda større spørsmål er hvorvidt og i hvilken grad vi skal tillate genmanipulering av kjønnsceller og stamceller fra embryoer, siden slike endringer vil overføres til avkom og dermed fastlåses i arverekken. Allerede nå har en tildels kontroversiell teknikk for kunstig befruktning populært kalt "three-person IVF" blitt godkjent i Storbritannia. Her benyttes mitokondrier, cellens energiproduserende strukturer som inneholder eget DNA, fra et donoregg, i tillegg til mors og fars DNA. På den måten kan man eliminere arvelige sykdommer som forårsakes av mutasjoner i mors mitokondrielle DNA, slik som diabetes og døvhet.

Vi kan ikke forutsi sikkert hvilke konsekvenser slik intervensjon vil ha for individet på kort sikt, eller for menneskepopulasjonen på lang sikt. Men dette er problemstillinger vi vil stå ovenfor i fremtiden, så vi må imøtekomme dem ved å knytte sammen forskningsmiljøene, relevante industrier, helsesektoren, regulatoriske myndigheter og allmennheten for å fremme sikker og ansvarsfull bruk av genteknologi.

 

Stort ansvar

Fordi vår kunnskap om menneskelig genetikk fortsatt er ufullstendig vil selv tilsynelatende enkle genetiske endringer kunne ha ringvirkninger utenfor vår kontroll. Heldigvis tar vitenskapsmiljøet slike problemstillinger svært seriøst. For eksempel ble en rekke anbefalinger fremmet da en gruppe vitenskapsfolk og etikere nylig møttes til diskusjon i Napa, California, for å imøtekomme utfordringene:

  • Ethvert forsøk på genetisk modifisering av kjønnsceller for human klinisk bruk frarådes på det sterkeste så lenge regulatoriske forhold er uavklarte
  • Fora for utveksling av relevant informasjon mellom eksperter bør etableres
  • Forskning innen feltet bør være åpen og gjennomsiktig
  • En globalt representativ gruppe av eksperter og brukere av genterapi bør nedsettes for utarbeidelse av politiske retningslinjer

Teknikker slik som CRISPR gir enhver person med basiskompetanse innen molekylærbiologi muligheten til å manipulere DNA, og derfor er den etiske debatten omkring regulering av genterapi prekær. I går kom rapporter om at kinesiske forskere ved hjelp av nettopp CRISPR-teknologi nå for første gang har gjennomført genmanipulering av humane embryoer. Arbeidet ble avslått av både Nature og Science, verdens mest prestisjetunge vitenskapelige tidsskrifter, grunnet de etiske aspektene rundt slik forskning. Likevel har begge valgt å publisere egne kommentarer om saken, for å synliggjøre problematikken. Dette vil garantert skape furore i vitenskapsmiljøet, og fordrer større innblanding av beslutningstakere og utøvende maktorganer nasjonalt og internasjonalt i tiden fremover.

Om vi skal ta lærdom av historiske hendelser må det være at vi bør lære ett steg av gangen. Dersom vi tilnærmer oss genterapi med en god porsjon ydmykhet og ansvarsfølelse kan vi forhåpentligvis snart nyte godt av den bioteknologiske revolusjonen som er på trappene, samtidig som vi finner en akseptabel balanse i hvor langt vi skal gå i utformingen av vår egen evolusjon.