Djevelens advokat

Pave Sixtus V opprettet i 1587 et embete som senere fikk tittelen Promotor Fidei (Troens fremmer) og som skulle argumentere mot å kanonisere en person – avsløre personens svakheter og mulighetene for at de omtalte miraklene bare var tilfeldigheter eller svindel. Denne funksjonen ble raskt kjent under navnet Djevelens advokat.

Du har kanskje lest Morris West sin roman med samme tittel. Den handler om den dødssyke engelske presten, Blaise Meredith, som blir sendt av Vatikanet til en liten italiensk landsby. Han skal som djevelens advokat etterforske om presten Giacomo Nerone som ble henrettet i 1944, var en helgen slik landsbyen tror. En bok som er vel verdt å lese.

Forskningen trenger også djevelens advokater. Vi har mange eksempler fra medisinsk forskning og praksis hvor det har vært nødvendig at enkeltpersoner har stilt spørsmål ved de vedtatte sannheter. De har vært villige til å undersøke om den aksepterte behandlingen er riktig og om den er til nytte for pasientene.

Et godt eksempel fra historien er legen Ignaz P. Semmelweis (1818-65) som studerte den høye dødeligheten på fødestuer hvor det var medisinerstudenter og leger i forhold til de som ble brukt i utdanningen av jordmødre. Han fant ut at årsaken måtte være dårlig håndhygiene – medisinerstudentene forflyttet seg fra å skjære i lik til fødestuene uten ordentlig håndvask. Til tross for at han klarte å redusere dødeligheten ved å innføre håndvask med kloroppløsning, måtte han slutte ved sykehuset i Wien. Autoritetene ved sykehuset, i likhet med mange andre, mente at han tok feil. Nå kan det også innvendes at han kanskje kunne oppnådd mer anerkjennelse med en litt annen stil.

Det finnes mange eksempler fra moderne medisin hvor vi har trodd at den behandlingen vi har gitt pasientene har vært av det gode, mens studier i ettertid har vist at det har vært mer til skade enn til nytte eller bare helt uten effekt. Det er ikke vanskelig å hente eksempler fra eget fagfelt.

Ved akutt hjerteinfarkt er det vist at mange ekstraslag fra hjertet er lite gunstig for prognosen. Da man fikk en medikamentgruppe som reduserte antallet så var man overbevist om at det var gunstig å gi denne type medikamenter. Først etter at noen stilte spørsmål ved dette og gjennomførte en studie (CAST), fant man at dødeligheten var høyere hos de som ble behandlet med aktivt medikament (7,7 % versus 3 %).

Som assistentlege ble jeg invitert av et legemiddelfirma til et symposium hvor hovedbudskapet var at østrogentilskudd til kvinner etter menopausen ville forebygge kransearteriesykdom som hjerteinfarkt og angina pectoris. Det forelå flere observasjonsstudier som viste en slik gunstig sammenheng. Noen mente det ville være uetisk å frarøve kvinner muligheten til denne helsegevinsten. Heldigvis ble det gjennomført en randomisert studie hos kvinner med kjent kransearteriesykdom og hormonbehandling ga ingen positiv effekt.

Det har vært mye snakk om antioksydanter som forebygging av hjerte- og karsykdommer. Det teoretiske grunnlaget og fornuften i dette har absolutt vært til stede. Det sørgelige er at studier med vitamin E har vist ingen effekt og heller økt dødelighet ved bruk av høydose vitamin E tilskudd. Tilsvarende har heller ikke vitamin C tilskudd vist seg nyttig. Begge vitaminene er antioksydanter.

Det er mange områder som ennå trenger studier for å avklare om det vi gjør i dag er til nytte for pasientene. Det har alltid vært lettere å gjennomføre medikamentstudier hvor legemiddelindustrien ser muligheter for økte inntekter enn å gjennomføre studier på medikamenter som ikke har et slikt potensial. Det er også vanskelig å finansiere større kliniske studier som er knyttet opp mot andre typer intervensjoner. Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering har vært spesielt opptatt av at det offentlige skal finansiere kliniske studier som skal understøtte prioriteringsbeslutninger.

Vi bør stille store krav til de medikamentene og behandlingsstrategiene som brukes i helsetjenesten. Derfor trenger vi djevelens advokater som kan utfordre oss på den dokumentasjonen vi har – det er mye behandling som gis ved norske sykehus som aldri har vært dokumentert i vitenskapelige studier. Hjertestansstudien i Oslo viser at det heller ikke er ukontroversielt. Vi vil helst være overbevist om at dagens praksis er best selv om dokumentasjonen mangler.

Den katolske kirke valgte å legge ned kontoret med Djevelens advokat i 1983 under pave Johannes Paul II. Dette ga en umiddelbar økning i antallet personer som ble kanonisert. Det er ikke sikkert at en slik kortsiktig løsning med angivelig godt resultat, tjener Den katolske kirken i det lange løp. Jeg håper vi tar oss tid til å lytte på djevelens advokater i medisinen – det er viktig å bruke tid og ha skikkelig dokumentasjon før man tar i bruk nye behandlingsprinsipper.