Overbehandling eller feilbehandling

«Troen på at mer helsetjeneste er bedre enn mindre, er svært inngrodd». Dette uttalte tidligere dekankollega i Tromsø, professor Olav Helge Førde, til Dagens Medisin i forrige uke. Han ble intervjuet i forbindelse med omtalen av en oversiktsrapport som har sett på overbehandling.

I følge Dagens Medisin «viser den at det er store forskjeller i behandlingspraksis og behandling som ikke kan forklares medisinskfaglig». Nå har jeg ikke fått lest denne rapporten, men problemstillingen er vel kjent fra tidligere.

I 2007 hadde Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten en sak om diagnostikk og behandling av søvnapnoe-syndrom. Utgangspunktet var at langt flere ble operert i Norge enn i de andre nordiske landene til tross for at kunnskapsgrunnlaget ga lite dokumentasjon for å anbefale kirurgi. Det var derimot god dokumentasjon på positiv effekt av både pustemasker og bittskinner.

Arbeidet i rådet medførte at refusjonen for slike inngrep ble redusert og dette ga en signifikant nedgang i bruk av kirurgi. Samtlige høringsinstanser i forbindelse med behandlingen av denne saken, vektla økonomiske drivkrefter som en viktig faktor for den høye andelen med kirurgisk behandling i Norge.

Behandlingen av denne saken viste at det ikke var den best dokumenterte behandlingen som ble benyttet, men den som ga mest penger til virksomheten. Dette viser at økonomiske drivere kan være viktigere enn de medisinskfaglige.

Vi har alle en tendens til å bli interessert i saker hvor enkeltpasienter ikke har fått eller ikke får behandling ut fra pris eller prioritering i helsetjenesten. Det er heller ikke slik at denne behandlingen alltid er kunnskapsbasert.

Det er derimot sjelden at vi får presentert historier om pasienter som har fått for mye behandling. Hvor ofte ser du oppslag om at pasienter har fått mer behandling enn hva som er anbefalt ut fra gjeldende kunnskap? Kanskje opplever pasientene heller at de er heldige som kommer til en lege som rydder opp. 

Heller ikke i fagmiljøene diskuteres det nok om praksisen på sykehuset, i avdelingen eller på legekontoret er i tråd med gjeldende anbefalinger. Det viser den omtalte rapporten i Dagens Medisin og andre data - overbehandling er en stor utfordring for helsetjenesten. 

Selvfølgelig behøver ikke overbehandling å være knyttet til økonomi. Det kan være legens preferanse for en behandling eller overkapasitet av noen typer prosedyrer som påvirker hvem som får tilbud om den aktuelle behandlingen. Resultatet blir det samme – pasienter utsettes for behandling som er udokumentert, unødvendig og i blant skadelig.

Å avgjøre om en behandling er unødvendig og udokumentert er ikke alltid like lett. Indikasjonsstillingen for enkelte prosedyrer kan være glidende og kunnskapsgrunnlaget omdiskutert. Slik vil leger kunne vurdere behandlingsalternativene ulikt. Vi ser også at det kan være ulike behandlingstradisjoner mellom sykehusene.

Vi trenger derfor sterke fagfolk og fagmiljøer som er opptatt av å ha en kunnskapsbasert behandlingstradisjon til beste for hver enkelt pasient. Det kan bety mindre inntekter, at små fagmiljøer ikke klarer å opprettholde tilbudene sine på grunn av for få prosedyrer og at pasientene opplever at andre miljøer er flinkere.

Det er kanskje enda vanskeligere å unngå overbehandling hvis inntektene av for eksempel en prosedyre er knyttet til egen lommebok. Derfor er jeg skeptisk til å knytte helsetjenesten for sterkt opp mot å «utnytte overkapasitet hos private aktører». Det finnes vel knapt noe mer fleksibelt enn «overkapasitet» hvis det sikrer økte inntekter.

Problemet er at økningen i «overkapasitet» vil være å hente helsepersonell fra den offentlige helsetjenesten. I flere land rykker internasjonale helseaktører inn med tilbudene sine. De rekrutterer lokalt og dette er aktører som vanligvis hverken føler forpliktelse til å bidra til utdanning av helsepersonell eller øke kunnskapsgrunnlaget gjennom forskning. De har derimot en sterk forpliktelse overfor eierne å sikre økonomisk avkastning. Selvfølgelig er det også mulig å håndtere dette på en god måte.

Uansett har vi en jobb å gjøre for å motvirke overbehandling og overdiagnostikk. Så spørs det om vi ikke skal knytte overbehandling sterkere til begrepet feilbehandling. Et fagmiljø som utfører langt flere prosedyrer enn sammenlignbare institusjoner, bør følges opp for å undersøke om det er ulike pasientpopulasjoner eller reell overbehandling. Det er viktig å huske at mindre helsetjeneste i blant kan forlenge liv og bedre livskvalitet i tillegg til å være kunnskapsbasert.