Politikerne i de tre kommunene Østre Toten, Vestre Toten og Gjøvik i Innlandet skal 1. november bestemme om de skal gå videre med forhandlinger om sammenslåing. Nå blir innbyggere, næringsliv, organisasjoner og ansatte spurt om hva de synes om én, ny storkommune.

Hva viser forskningen om hvordan kommunestørrelse og organisering påvirker en av de største utgiftspostene til kommunene, nemlig helse- og omsorgstjenestene?

Bakteppet er dette: Levealderen vil øke, og mange vil holde seg friske lenge. Men økt levealder vil også gi flere helseplager.

Blant annet vil flere personer få demenssykdom. Slik vil antall personer med demens i de tre kommunene vi innledet med utvikle seg – 2025-tall (og år 2040 i parentes):

Gjøvik: 732 (1121)

Østre Toten: 404 (618)

Vestre Toten: 351 (505)

Bo hjemme lenge

Kommunene skal også ta hand om stadig yngre mennesker med komplekse utfordringer – 40 prosent av de som mottar helse- og omsorgstjenester er under 67 år. Presset på de kommunale helse- og omsorgstjenestene er store. Mange kommuner har stram økonomi og manglende tilgang på kvalifisert helsepersonell.

Er det da en storkommune som vil være best for brukerne av i helse- og omsorgstjenestene, eller er det slik at små eller mellomstore kommuner gir best tilbud?

Utfordrer felles praksis

Kommuner har ofte ulike faglige standarder og prosedyrer, og digitale journalsystemer og informasjonsplattformer kommuniserer ikke med hverandre. I en overgangsfase etter sammenslåing kan god overføring av pasientopplysninger være svekket. Omorganisering og sammenslåing kan derimot gi økt kvalitet dersom kommunene tar med seg det beste fra hver av dem. Men omorganisering tar tid og er krevende for de ansatte.

Kommuner har ofte ulik organisering, ulik kompetanseprofil og ulik kultur. Dette utfordrer etableringen av felles arbeidsformer. Store sammenslåinger gjør det vanskeligere å reagere raskt og samordnet når det kommer endringer i folks behov og kommunenes ressurser.

Så ser vi at store kommuner, der det er flere brukere, har større mulighet til å lage spesialiserte og differensierte tilbud. Eksempler her er palliasjon, demens, psykiatri og rus. Disse kommunene har ofte fast ansatte med spesialkompetanse, og det er vanligere med tverrfaglige team og tettere samarbeid med spesialisthelsetjenesten. Vi ser også at store kommuner i større grad differensierer tilbudene ut fra pasientenes funksjonsnivå.

Mer nærhet

Små kommuner har ofte ikke kapasitet eller kompetanse til å etablere spesialiserte enheter. I stedet tilpasses tilbudene individuelt og løses ad hoc. Dette kan bidra til helhetlige og brukernære tjenester. En annen styrke ved de små kommunene er nærheten mellom brukere og ansatte. Det er også mer kontinuitet i personalet her.

Store kommuner krever mer organisering med flere nivå. Dette gjør det vanskelig å endre seg raskt. Politiske uenigheter, stramme budsjetter, kulturforskjeller og endringsmotstand kludrer det til. Knappe ressurser gjør at utvikling og innovasjon må vike for daglig drift av tjenestene.

Må samarbeide med naboen

Mindre kommuner kan på sin side ha mer fleksible praksiser med et større kjennskap til kommunens innbyggere. Det kan gi bedre oversikt over den enkelte innbyggers behov og åpne for mer smidige løsninger og mindre byråkrati.

Manglende spesialkompetanse og økonomiske ressurser i små kommuner kan gjøre det vanskelig å ivareta brukere med komplekse behov. De blir da avhengige av interkommunalt samarbeid eller kjøp av plasser i større nabokommuner.

I tillegg er rekruttering av kvalifisert personell en utfordring, spesielt i små kommuner med store avstander. Vi ser også en tendens til flere medarbeidere per leder i omsorgstjenestene i de største kommunene, men det er ingen sammenheng mellom lederspenn, det vil si hvor mange ansatte en leder har ansvar for, og det å utelate helse- og omsorgshjelp.

Samtidig er det kommuner som gir engasjerte og uredde medarbeidere spillerom til å ta brukernes behov på alvor. De finner løsninger som er rimelige og gode. Samarbeid med sosiale entreprenører, frivillige og næringsliv kan også sikre gode tjenester. Det kan være lettere å være fleksibel og åpne for kreative løsninger i mindre kommuner med mindre byråkrati.

Vår konklusjon?

Kommunestørrelse har ikke en klar betydning for hvilke og hvor mye tjenester eldre brukere får av kommunen. Det er først og fremst karakteristikker hos brukerne, slik som deres fysiske og kognitive fungering, som bestemmer hvilke og hvor mye tjenester de får tildelt.

Større kommuner kan gi mer spesialiserte tjenester, sterkere fagmiljøer og større kapasitet. Men man betaler sannsynligvis en pris: mer byråkrati, lengre avstand mellom brukere og beslutningstakere, og risiko for at helhet og nærhet går tapt.

Forskningen sier: Det er ikke strukturen som avgjør om folk får gode tjenester – det er innholdet, kulturen og evnen til å bruke ressursene klokt.