Retningslinjer for behandling av psyksisk syke mennesker fungerer fint. Helt til brukerne kommer inn.

Av professor Alain Topor, Institutt for psykososial helse, Unviersitetet i Agder

Det finnes en etterhvert kjent historie om en ung mann som har bursdag og som får to nye slips av sin mor i fødselsdagspresang. Han takker henne for den fine gaven, og tar på seg det ene slipset i bursdagsselskapet, hvorpå moren utbryter: ”Jeg visste at du ikke likte det andre slipet!”

Det er kanskje flere som kjenner seg igjen i situasjonen. Det blir feil uansett. Dette kan kalles en ”double bind-situasjon”. En slik situasjon oppstår når en person mottar to eller flere motstridende budskap fra en annen person, sånn at uansett hva personen svarer så blir det feil. Det er heller ikke mulig for personen å forlate situasjonen, og det er også koblet på en trussel om straff eller tap av goder. Vedkommende blir fanget på et vis.

Kort fortalt svarer dette til det som ble lansert som double bind hypotesen for noen år siden. Hypotesen var at den som blir utsatt for en slik kommunikasjon systematisk og over tid kan utvikle psykiske problem. Det var da ofte koblet til kommunikasjonen mellom foreldre og barn.  

Myndighetene kan være som foreldre for oss. De bestemmer og beslutter på vegne av oss alle og til vårt eget beste. For eksempel:

Innbyggere med like psykiske problem (like diagnoser) skal få like god helsehjelp uansett hvor de befinner seg i landet. Hjelpen skal være uavhengig av lokale kulturer, personens sosiale status, kjønn eller behandlernes personlige preferanser. Tjenestene skal dessuten være effektive og kunnskapsbaserte, men også standardiserte og gjerne skjemabaserte. Argumentasjonen er likhet, rettferdighet, rettsikkerhet og vitenskapelighet. Og hvem skulle kunne være imot det?

Dessuten skal tjenestene være individualiserte. De skal være skreddersydd den enkelte og utvikles i samarbeide med de(n) det gjelder. Folk har rett på et individuelt tilrettelagt opplegg. Dette understøttes av en argumentasjon som vektlegger den enkeltes livshistorie, dennes personlige erfaringer og vektes opp mot den konkrete situasjonen som har oppstått. Det handler dypest sett om vern av grunnleggende menneskerettigheter. Og hvem skulle kunne være imot det?

I sin omsorg for brukerne og for de profesjonelle gjennomgår og analyserer helsemyndighetene en mengde av forskningspublikasjoner. Disse danner grunnlaget for nasjonelle veiledere og retningslinjer for behandling. Slike veiledere og retningslinjer bygger på de metoder som har vist seg mest evidente. Det vil si de metodene som ifølge forskningslitteraturen har vist seg mest effektive. Her skal også tjenestene til brukerne forankres for deres (og skattebetalernes) beste.

Slike retningslinjer fungerer fint helt til brukerne kommer inn. Da oppstår problemet. For det er jo ikke alltid slik at han/hun/hen vil ha det tilbudet som følger av de nasjonale retningslinjene. Han/hun/hen har egne erfaringer, egne preferanser. Vedkommende vil medvirke og være med på å bestemme hvilke tilbud som passer best og er mest aktuelt akkurat nå for akkurat han/hen/henne. Og slik skal det jo være ifølge de samme myndighetene som peker på betydningen av evidensbaserte og standardiserte tilnærminger. Brukere av psykiske helsetjenester er borgere i kongeriket Norge, og har som alle andre innbyggere rett til å ha innflytelse på egen behandling.

Her, ja, akkurat her, havner grasrotsbyråkratene (eller bakkebyråkratene) (Lipsky, 1980), psykisk helsearbeiderne, i en slags double-bind-situasjon. Myndighetenes krav til personalet går ikke opp. Hva den profesjonelle enn gjør, så blir det oftest feil. Evidensbaserte og standardiserte tilbud som går imot brukernes egen vilje? Feil. Tilbud som brukerne ønsker, men som ikke ikke vurderes som kunnskapsbaserte? Feil.

Jeg har aldri hørt noen myndighetsperson uttale seg om dette paradokset, denne motsetningsfulle instruksen. Jeg har aldri hørt at noen myndighetsperson har vært i nærheten av å si noe om hvordan man kunne håndtere de double bind situasjoner som de skaper. Jeg har ikke engang hørt at de har erkjent at det finnes et slikt problem.

På en fagsamling som jeg deltok på ble dette problemet drøftet, og ett svar ble utkrystalisert: Utdanning! Vi  som vet, vi får lære de som ikke vet, slik at de kan spørre etter det som vi vet er best for dem. På fint heter dette psykoedukasjon. Ambisjonen er å få brukere og pårørende til å forstå at det beste for dem, ja, det de egentlig ønsker seg, er det som forskning har vist mest effektivt og som finnes nedskrevet i nasjonale retningslinjer. En slik innstilling kjennetegner et menneske med god innsikt i eget liv. Det kjennetegner en person som er i bedring, og heter Compliance på godt norsk. Det betyr at brukeren etterlever det som er bestemt. Dette blir ofte brukt knyttet til legemiddelbruk, dvs. at pasienten tar de medisinene som er foreskrevet på den måte og i den mengde som er angitt av legen. Men det har gyldighet også på flere områder. Vi skal få brukeren til å følge opp det som er bestemt, og få det til å være et uttrykk for skreddersøm.

For å få til det trengs det en god allianse. Allianse er et kjært begrep i psykisk helsefeltet. Det handler om det som skjer når det oppstår et gjensidig relasjon mellom en person med psykiske problemer og en profesjonell hjelper. Alliansen er basert på tillit og respekt. Forskning viser at den er en sentral del i alt hjelpearbeid. Men for å løse double bind-situasjonen må fagfolkene skape en allianse i den hensikt å skape dets motsats; Etterlevelse. Men når den ene parten i forholdet bestemmer det den andre må etterleve blir det ingen gjensidighet. Ingen gjensidig respekt. Det blir et instrumentelt forhold. Det blir en allianse hvis formål er å få den andre til å leve slik fagpersonen tenker er det beste.

Hypotesen om double bind var at den som blir utsatt for slik kommunikasjon systematisk og over tid kan utvikle psykiske problem. Kanskje er det et poeng å løfte frem igjen denne hypotesen?

(Forsidefoto: Colourbox)