«Voldsom og avmektig»:
Om muligheter i møte med trusler og vold i psykisk helsearbeid

Publisert

Mennesker med psykiske helseproblemer er, tross betydelige stereotyper om dette, ikke farlige for andre. Om noe, er risikoen for vold hovedsakelig rettet mot personen selv, gjennom selvskading og suicidal atferd. Personer med såkalte «alvorlige» psykiske lidelser er oftere å finne som ofre i voldsstatistikker, enn som utøvere. Like fullt, for enkelte kan risikoen for aggresjon overfor andre være forhøyet, og i disse tilfellene vil denne da særlig være rettet mot egen familie. Vi vet også voldsutøvelse som er knyttet til rusmiljøer gjerne har sammenheng med kjennetegn ved disse rusmiljøene - der vold ofte kan være en nødvendig og til en viss grad, akseptert atferd – snarere enn kvaliteter ved personene selv.

Personer som jobber i psykisk helsetjenester kan likevel bli utsatt for trusler og vold fra dem de er satt til å hjelpe. Anslagene over utbredelsen av dette varierer, og disse er igjen beheftet med en del, til dels betydelige, metodiske forbehold og problemer. Et av de mest avgjørende er at tallgrunnlaget for vold og trusselhendelser innen psykisk helsefeltet, gjerne hentes fra spesialisthelsetjenesten, og da i særdeleshet fra psykiatriske institusjoner. Psykiatriske institusjoner er eksempler på særskilte kontekster og sosiale situasjoner, hvor trusler og vold mot personalet gjerne beskriver mer om kvaliteter ved institusjonell behandling av psykiske lidelser, enn forhold ved utøveren. Det viktigste poenget er at statistikker kun hentet fra det psykiske helsevernet oss i beste fall gir oss begrenset informasjon om fenomenet. Den amerikanske forskeren Colleen Campell (2017) hevder at forskningen på vold i helsearbeid utenfor institusjon er på et empirisk «spedbarn-stadium» med betydelige kunnskapshull. Nasjonalt lokalbasert psykisk helsearbeid er intet unntak i så måte. Selv om det finnes oversikter over utbredelsen av vold og trusler knyttet til yrkesgrupper som ofte er å finne i kommunalt psykisk helsearbeid, er ikke disse spesifikt knyttet, eller brutt ned, til psykisk helsearbeid (Hagen & Svalund, 2019).

Metodiske begrensninger satt til side tilsier kunnskapsgrunnlaget vi har at psykisk helsearbeidere løper forhøyet risiko for å oppleve trussel og voldssituasjoner i løpet av arbeidslivet. Dette kan medføre betraktelige belastninger for den som er utsatt for dette (og også for arbeidskolleger), samtidig som det medfører en rekke uheldige konsekvenser for utøver. Vold og trusler er blant annet funnet å være forbundet med dårligere kvalitet i tjenestene og den mellommenneskelige praksis overfor personen, går ut over frekvensen og lengden på hjemmebesøk og bidrar til forverrede hjelperrelasjoner. Sammen med praksisen med å avslutte eller flytte tjenestene til aggressive brukere, synes derfor vold og trusler å ha svært uheldige konsekvenser for tilfriskningsprosessene til mennesker som kanskje har størst behov for støtte og tilpassede tjenester på veien mot bedre livskvalitet og psykisk helse.

Et alternativ: Recovery-orientert og personsentrert perspektiv på vold og trusler i psykisk helsearbeid

Recovery-perspektivet har de siste 20 årene fått en betydelig posisjon i fagfolks bevissthet om egen praksis, så vel som nasjonale retningslinjer for psykisk helsetjenester (Karlsson & Borg, 2017). Tradisjonen har sitt utspring i den internasjonale brukerbevegelsenes kamp for rettigheter og individets behov og ønsker i møte med psykiske helsetjenester. Recovery-orientert praksis bygger på et positivt, humanistisk menneskesyn, har fokus på personens ressurser, både materielle og sosiale (eks. familie, venner, øvrig støtteapparat) og fremmer autonomi, likeverdighet og vekst gjennom samarbeid og involvering mellom tjenesteyter og tjenestemottaker. Ved et fokus på tilhørighet og nettverk blir lokalsamfunnet og lokalbaserte tilnærminger et ledende premiss for recovery-basert psykisk helsearbeid.Gjennom å anerkjenne brukeres egne fortellinger om og ekspertise i eget liv, blir den profesjonelles rolle som «ekspert» omformet til å anta en karakter av å være mer en «medvandrer» (Sommer, Strand, Borg & Ness, 2013). I forbindelse med forebygging og håndtering av trusler og vold medfører dette blant annet at kunnskapen om voldshendelser også må inkludere utøverens eget syn på eventuelle årsaker, meningen bak handlingene og opplevelse av situasjonen. Likeledes vil virkningsfulle strategier og tiltak for å forebygge uønskede hendelser måtte utvikles i samråd med brukeren selv og ta høyde for individuelle ønsker og behov i situasjonene. Standardisering og generelle rutiner blir problematisk. Utgangspunktet for praksis må være dialog mellom brukere og psykiske helsearbeidere.

Personsentrering betegner en mindre allment kjent tilnærming til helsearbeid som setter personen og hens relasjoner til familie, venner, lokalsamfunn, og så vel psykisk helsearbeideren selv, i sentrum for det helsefremmende arbeidet. Likeverdig, genuint samarbeide, hvor personens egne interesser, verdier, og ressurser får sentral betydning for utformingen og utføringen av støtten. Relasjonene og kontekster hvor personen inngår involveres i tjenesteutformingen og utgjør sentrale elementer i en så helhetlig og sammensatt forståelse av brukeren som mulig. Personens erfaringer, historie og oppfatninger er sentralt for samarbeidet om en bedret psykisk helse og sosial situasjon. Elementer av personsentrering er tilstedeværende i norsk helsepolitikk, blant annet gjennom Samhandlingsreformen. I tråd med det personsentrerte perspektivet vil det å bygge gjensidige, likeverdige relasjoner mellom brukere og tjenesteutøvere være en god måte å forebygge vold og trusler i psykisk helsearbeid. I dette ligger anerkjennelsen av at også hjelperen kan bidra til vold, både gjennom en uheldig uekte eller krenkende praksis overfor brukeren, men også ved å representere systemer og maktstrukturer som bidrar til avmakt og aggresjon som mulig uttrykk for motmakt. Heri ligger også mulighetene for å utvikle psykisk helsetjenester – og ansatte - som er sensitive for personers opplevelse av avmakt. Dette kan i sin tid føre til at vi unngår autoritære praksiser preget av maktkamp heller enn samarbeid.

En recovery-orientert og personsentrert forebygging og håndtering av trusler og vold vil være preget av en forståelse av aggresjonen som komplekst fenomen og være anti-reduksjonistisk i sitt syn på mennesket og strategier som utvikles for å forhindre uønskede hendelser i møter mellom brukeren og den psykiske helsearbeideren. For å bidra til dette må ulike kunnskapsformer inngå i utviklingen av praksis, og alle parter må behandles med respekt og som verdifulle bidragsytere i et felles prosjekt.

Et eksempel fra kompetanseutviklingstiltak i Oslo kommune

Oslo kommune har siden 2010 utviklet og drevet kompetansetiltak for ansatte i psykisk helsearbeidstjenester. Tiltakene er utviklet i tråd med recovery-orienterte prinsipper for psykisk helsearbeid, og tar utgangspunkt i avmaktsorienterte (jfr. Lillevik & Øien, 2014) og de-eskalerende (se f.eks. Richter, 2006) prinsipper for forebygging og håndtering av trusler og vold. Så langt har kursene og kompetansetiltakene har hatt over 3500 deltakere. Oslo kommune har siden 2016 samarbeidet med Universitetet i Sørøst-Norge i et forskningsprosjekt som undersøker betydningen av å delta på disse kompetansetiltakene for utviklingen av kompetanse og praksis i tjenestene. Funnene fra en publisert studie (), sammen med foreløpige funn fra kommende studier, tyder blant annet på at særlig kvalifisert forebygging og håndtering av trusler og vold, samsvarer med sammensatte og komplekse forståelser av praksis. Denne forståelsen involverer ikke bare en generell kunnskap om fenomenet, men også den ansatte selv, ens eget bidrag i utviklingen – og løsningen – av situasjoner. Arbeidsfellesskapet angis både som kilde til løsninger, læring og kollegastøtte i utfordrende situasjoner. Komplekse forståelser er særpreget av et syn på brukeren som informasjonskilde og likeverdig samarbeidspart i utviklingen av praksis. Vi avdekket blant annet at kompetente psykisk helsearbeidere er autentiske i sitt samspill med brukeren, tar det brukerne forteller på alvor og lar det få praktiske konsekvenser for egen praksis. Det gjøres blant annet gjennom å tilpasse seg og sin tilnærming til det brukeren til enhver tid signaliserer. Slik praksis stiller store krav til den ansattes nærhet og tilstedeværelse i situasjonen, og oppleves som krevende. Deltakerne angir imidlertid at dette bidrar til å redusere aggresjon hos brukere.

Flere av deltakerne i studiene beskriver voldshendelser som unike og lite generaliserbare. Gjennom å søke komplekse og sammensatte forståelser av praksis utvikler ansatte sitt repertoar og sin handlingsberedskap i møte med ulike situasjoner, og kan tilpasse sin atferd til de krav situasjonen stiller til dem. Praksis blir mer tilpasset og tryggere for den ansatte.

Håp og omsorg, og endatil kjærlighet, også for de brukerne som ofte beskrives som mest krevende eller utfordrende, fremheves i våre funn som viktige verdier hos deltakere som har de mest sammensatte forståelsene av praksis. Dette har vist seg å være sentralt for folks bedrings- eller recoveryprosesser, og sett i et slikt lys, plasserer dette disse deltakernes forståelse en recovery-orientert praksistradisjon. Parallelt har det «å ville brukeren vel» blitt funnet å ha sammenheng med god håndtering av trussel- og voldssituasjoner (Lillevik & Øien, 2012), og viser at praksis begrunnet i omsorg, omtanke og empatisk innlevelse oppleves annerledes av brukeren, og kan gi et annet resultat, enn en mer autoritær, diagnostisk styrt, problemorientert og standardisert praksis vil ha.

Avsluttende kommentarer

Psykisk helsetjenester miste viktig innsikt og verdifulle læringsmuligheter ved å ikke inkludere utøverens opplevelser av og meninger om praksis i forebygging og håndtering av trusler og vold. Videre risikerer vi også å bidra til motsetningsfylt og ambivalent praksis i de mest sårbare situasjonene man kan oppleve som psykisk helsearbeider. Dersom tjenester som vektlegger brukerinvolvering, likeverdighet og autonomi møter brukere med avvisning, autoritær nedvurdering eller rigid praksis etter aggressive hendelser, risikerer vi å skape forvirring og inntrykk av uforutsigbarhet i tjenestene. Uforutsigbarhet og manglende kontroll definerende kjennetegn ved avmaktsfremmende livssituasjoner, og har slik sammenheng med økt voldsrisiko. Istedenfor å beskytte oss selv, skaper vi dermed grobunn for ny aggresjon.

Recovery-orientert og personsentrert praksis, tar isteden også hensyn til utøveren i situasjonen, og tillater at begge partert setter ord på erfaringer og opplevelser. Samtidig må den ansattes eget bidrag i situasjoner erkjennes og gjensidig læring vektlegges. Vi må unngå sanksjoner og forstå vold og aggresjon som et sammensatt fenomen, som har utgangspunkt i avmaktsopplevelser og avmaktsfremmende livsbetingelser. Volden kan ikke løses gjennom intervensjoner fra utenforstående «eksperter», men i fellesskap der brukere og hjelpere utvikler gode løsninger basert på erfaringer, kunnskap og mellommenneskelige relasjoner. Det er i de vanskeligste situasjonene, med den høyeste innsatsen – vår egen trygghet og sikkerhet – vi får selve lakmustesten på hvor recovery-orientert og personsentrert våre praksiser og tjenester virkelig er.

Referanser

Campell, C. L. (2017). Incident reporting by health-care workers in noninstitutional care settings. Trauma, Violence & Abuse, 18(14), 445-456.

Hagen, I. M. & Svalund, J. (2019). Vold, trusler og trakassering i helse og sosialsektoren. FAFO-rapport 2019:32. Hentet fra .

Karlsson, B. & Borg, M. (2017). Recovery. Tradisjoner, fornyelser og praksiser. Oslo: Gyldendal Akademisk.

Lillevik, O. G. & Øien, G. (2014). Miljøterapeutisk arbeid i møte med vold og aggresjon. Oslo: Gyldendal Akademisk.

Lillevik, O. G. & Øien, G. (2012). Miljøterapeutisk praksis i forebygging av vold. Tidsskrift for psykisk helsearbeid, 9(3), 207-217.

Maagerø-Bangstad, E. R., Sælør, K. T. & Ness, O. (2019). Encountering staff-directed aggression within mental health and substance abuse services: exploring conceptions of practice following education. International Journal of Mental Health Systems, 13(20), 1-13.

Richter, D. (2006). Nonphysical conflict management and deescalation. I: Richter, D. & Wittington R (red.). Violence in mental health settings: causes, consequences, management. (s. 125-144). New York: Springer.

Sommer, M., Strand, M., Borg, M. & Ness, O. (2013). Medvandrer og hverdagshjelper. Fagpersoners erfaringer med å bidra til styrking av brukeres medborgerskap. Tidsskrift for psykisk helsearbeid, 10(1), 36-45.