Svangerskap ved og over termin kan deles i tidlig-termin (37 ⁺⁰ –38 ⁺⁶ uker), full-termin (39 ⁺⁰ –40 ⁺⁶ uker), sen-termin (41 ⁺⁰ –41 ⁺⁶ uker), og overtidig svangerskap (etter 42 ⁺⁰ uker) ⁽¹⁾. Forskjellene i svangerskapsutfall mellom de fem uker lange termin-periodene er lite studert. 

Fosterdød under terminfødsel er også lite studert i høyinntekstland, mest sannsynlig fordi det er en svært sjelden hendelse, og at mange land registrerer alle dødfødsler, men ikke fosterdød under fødsel separat.

Når er det tryggest å føde? Hva er de viktigste forskjellene i svangerskapsutfall mellom ulike terminuker? Og er det best å føde naturlig, eller bli igangsatt ved svangerskap over terminen? Disse spørsmålene har jeg forsøkt å besvare i mitt doktorgradsprosjekt.

Avvente spontan fødselsstart eller å bli igangsatt?

Overtidig svangerskap (etter uke 42 ⁺⁰) gir økt risiko for uønskede utfall både hos mor og barn, inkludert dødfødsel, som er den mest alvorlige svangerskapskomplikasjonen ⁽²⁾. Noen studier viser at risikoen for dødfødsel er økt allerede etter svangerskapsuke 41 ⁽³⁾. For å unngå dødfødsel, har antall igangsatte terminsvangerskap økt betraktelig siste årene. 

ARRIVE-studien fra USA ⁽⁴⁾ har sammenlignet utfallene av igangsettelse av fødsel uten medisinsk grunnlag hos førstegangsgravide i uke 39, med utfallene av avventing av spontan fødselstart og deretter igangsettelse i uke 42. 

De fant at det ikke var noen forskjell i uønskede utfall mellom gruppene, men at keisersnittfrekvensen var lavere i gruppen som var igangsatt i uke 39. Dette medførte at mange land er blitt liberale med å tilby igangsettelse av fødsel uten medisinsk grunnlag ved tidligere terminuker (før uke 42 ⁺⁰).

Vårt mål var å undersøke om det var forskjeller i forekomsten av ugunstige utfall for fosteret mellom ukene i termin- og overtidig svangerskap, samt å evaluere håndteringen av svangerskap som har passert termin ved Oslo universitetssykehus, Ullevål. 

Medisinsk fødselsregister, Statistisk sentralbyrå og pasientjournaler ble brukt som datakilder. Studiepopulasjonen inkluderte kvinner med termin og overtidige svangerskap.

Tryggest å bli født mellom uke 39-41

I den første studien ⁽⁵⁾ undersøkte vi 665 244 fødsler i perioden 1999-2014 i Norge. Forekomsten av forskjellige komplikasjoner ble så regnet ut for hver svangerskapsuke og sammenlignet. 

Fødsler ved tidlig-termin (37 ⁺⁰ –38 ⁺⁶ uker), sammenlignet med full-termin (39 ⁺⁰ –40 ⁺⁶ uker) var assosiert med økt forekomst av for mye fostervann, lav fødselsvekt, overflytting av barnet til nyfødt intensivavdeling, gulsott og behov for pustehjelp hos den nyfødte.

Det at forekomsten av mange uønskede svangerskapsutfall var høy ved tidlig-terminfødsler kan delvis skyldes lungeumodenhet, men også andre ukjente faktorer som bør undersøkes nærmere. 

Tidlig-terminfødsler kan også forårsake langtidskonsekvenser for barnets helse, for eksempel i form luftveiskomplikasjoner, obstruktiv søvnapne, diabetes og problemer relatert til overvekt ^(6,7,8). Man bør være klar over disse komplikasjonene når man vurderer å igangsette ved tidlig-termin uten medisinsk grunnlag.

Forekomst av fosterdød i terminfødsler er kraftig redusert

I den andre studien ⁽⁹⁾ undersøkte vi 1 021 268 fødsler i perioden 1999-2018 i Norge. Vi fant at risikoen for at fosteret dør under fødsel ved termin er redusert med 87 prosent i Norge. Dette har skjedd til tross for økt antall risikosvangerskap i samme periode. 

Svangerskapsforgiftning, mors alder over 35 år, diabetes, tidligere keisersnitt og igangsettelse av fødsel var ikke assosiert med denne reduksjonen. Vi tror at årsaken kan være at fødselshjelpen i Norge er blitt bedre. 

Nyere fosterovervåkingsmetoder ble introdusert og implementert samtidig med den mest markante nedgangen i fosterdød. I tillegg ble de nasjonale retningslinjene for fosterovervåking oppdatert, basert på nyere kunnskap. 

Fortløpende utdanning, sertifisering og resertifisering av helsepersonell i nye fosterovervåkingsmetoder, akutt fødselshjelp og nyfødtresuscitering (gjenoppliving av nyfødte) har også bidratt til bedre fødselshjelp. 

Vi fant også at fødeavdelinger med mindre enn 3000 årlige fødsler hadde noe høyere forekomst av fosterdød i fødsel, sammenlignet med fødeavdelinger med mer enn 3000 årlige fødsler. 

Dette kan skyldes at gravide bruker mer tid på å komme seg til fødestedet grunnet større avstander til mindre fødeenheter. Det kan også skyldes at hjemmebakvakten på noen av de mindre fødeavdelingene har lengre utrykningstid. Dette funnet må undersøkes nærmere.

Håndteringen av svangerskap over termin er trolig trygg

Den tredje studien, som fortsatt er under arbeid, inkluderte 722 kvinner som kom til Ullevål sykehus for vurdering av svangerskap som har passert termin. Vi har fordelt studiepopulasjonen inn i to grupper: 1) de som ble igangsatt av medisinske årsaker før uke 42, og 2) de som avventet spontan fødselsstart og ble igangsatt i uke 42. 

De foreløpige analysene viser ingen signifikante forskjeller i ugunstige utfall for mor og barn mellom studiegruppene. Dette betyr at når man har selektert bort risikosvangerskapene, er det trolig trygt å avvente spontan fødselsstart frem til uke 42. Vår studie er designet slik at den kan fange opp assosiasjoner, men ikke årsakssammenhenger mellom utfall. Derfor er det behov for mer forskning på dette feltet.

Referanser:

1. Spong CY. Defining "term" pregnancy: recommendations from the Defining "Term" Pregnancy Workgroup. JAMA. 2013;309(23):2445-6.

2. Olesen AW, Westergaard JG, Olsen J. Perinatal and maternal complications related to postterm delivery: a national register-based study, 1978-1993. Am J Obstet Gynecol. 2003;189(1):222-7.

3. Muglu J, Rather H, Arroyo-Manzano D, Bhattacharya S, Balchin I, Khalil A, et al. Risks of stillbirth and neonatal death with advancing gestation at term: A systematic review and meta-analysis of cohort studies of 15 million pregnancies. PLoS Med. 2019;16(7):e1002838-e.

4. Grobman WA, Rice MM, Reddy UM, Tita ATN, Silver RM, Mallett G, et al. Labor Induction versus Expectant Management in Low-Risk Nulliparous Women. The New England journal of medicine. 2018;379(6):513-23.

5. Murzakanova G, Räisänen S, Jacobsen AF, Sole KB, Bjarkø L, Laine K. Adverse perinatal outcomes in 665,244 term and post-term deliveries-a Norwegian population-based study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2020 Apr;247:212-218.

6. Walfisch A, Beharier O, Wainstock T, Sergienko R, Landau D, Sheiner E. Early-term deliveries as an independent risk factor for long-term respiratory morbidity of the offspring. Pediatr Pulmonol. 2017;52(2):198-204.

7. Walfisch A, Wainstock T, Beharier O, Landau D, Sheiner E. Early Term Deliveries and the Risk of Pediatric Obstructive Sleep Apnoea in the Offspring. Paediatr Perinat Epidemiol. 2017;31(2):149-56.

8. Paz Levy D, Sheiner E, Wainstock T, Sergienko R, Landau D, Walfisch A. Evidence that children born at early term (37-38 6/7 weeks) are at increased risk for diabetes and obesity-related disorders. Am J Obstet Gynecol. 2017;217(5):588.e1-.e11.

9. Murzakanova G, Räisänen S, Jacobsen AF, Yli BM, Tingleff T, Laine K. Trends in Term Intrapartum Stillbirth in Norway. JAMA Netw Open. 2023;6(9):E2334830-e.