I det første blogginnlegget skrev jeg om at pasientbegrepet er i endring når stadig flere bor hjemme og får helsetjenester der. I det forrige innlegget skrev jeg om at risikovurderinger er noe de fleste av oss gjør i hverdagen, vi bare tenker ikke ordene sannsynlighet, konsekvens og risiko.

I dette innlegget vil jeg gå ett skritt videre og snakke om tilpasningskapasitet i et helsesystem som ligger mitt hjerte nærmest, nemlig hjemmetjenesten.

Kontinuerlige risikovurderinger = å ha øyne og ører åpne

For at flest mulig skal få best mulig pleie og omsorg, er hjemmetjenesten nødt til å ha mange tanker i hodet på en gang. De skal være til stede her og nå. Det er viktig for at pleien og omsorgen skal oppleves god og trygg for pasienten. Personlig integritet skal bevares, selv i situasjoner som kan være krevende. 

Og like viktig, helsepersonellet skal også se etter tegn på forbedring eller forverring i helsestatus hos pasienten de er hos.

Det fanges opp små tegn hele tiden på hvert besøk

Helsepersonellet på jobb må se etter tegn til infeksjoner, smerter, nedsatt funksjon og generell trivsel. Det er mange måter å gjøre dette på, for eksempel ved å spørre direkte eller bare lytte til hva pasienten sier. 

Det er imidlertid ikke alle som vil uttrykke forverring, eller det kan til og med hende at pasienten ikke kjenner det selv. Det kan være pasienter med demens som har vansker for å uttrykke seg, eller det kan være en stille urinveisinfeksjon, som ikke har rukket å gi så mange symptomer enda.

Da er det viktig at helsepersonellet har ører og øyne med seg.

Er det små hint i hjemmet til pasienten at noe er i gjære? Frokosten som ligger halvspist på asjetten kan være et tegn på nedsatt helsestatus. Det kan også bety noe så enkelt at brødskiven var tørr og ikke fristet. At radioen ikke står på med musikk eller nyheter kan være et annet tegn på forverring - eller det kan være at mobilen hadde ringt like før hjemmetjenesten kom og derfor ble radioen skrudd av for å høre samtalen bedre. 

Det er mye å ta til seg, og noe er symptomer på at noe er i ferd med å skje og andre er det ikke.

Skjema eller ikke skjema?

Når så mye skal fanges opp, tolkes og handles eller ikke handles på, er det viktig at helsepersonellet har rom for å tilpasse besøkene. En viktig ting som kom fram i doktorgradsstudien min er at arbeidslistene blir til mens dagen går, nettopp fordi helsepersonellet har ørene og øynene på stilk og fanger opp små og subtile tegn på endringer. Det er mye taus og uttrykket kunnskap og kompetanse i å vite hva en skal se etter, og veldig ofte kan det være vanskelig å sette slike ting i et skjema eller huskeliste.

Noen ganger går det også galt. Subtile tegn har kanskje vært der, men av årsaker en ikke kjenner til, har de ikke blitt fanget opp av helsepersonellet før det er sykdom som må behandles umiddelbart, for eksempel sepsis. Da må det handles raskt, og det er helsepersonellet også trent til.

Etterpå kan en spørre seg, hvorfor ble ikke dette sett tidligere? Har det egentlig skjedd en feil et sted, og var dette mulig å forebygge og forhindre? Skulle det ikke vært fulgt et skjema? Eller kan en snu alt på hodet og si at de aller fleste tilfellene har blitt fanget opp, men disse suksessene er vanskelige å sette fingeren på, fordi noe aldri utviklet seg.

Sikkerhet I og II

I faglitteraturen skilles det mellom to perspektiver for å adressere risiko og sikkerhet. På engelsk kalles de Safety I og II. På norsk kan en si sikkerhet, men det norske ordet sikkerhet favner kanskje om litt mer enn det engelske ordet safety. Likevel, trekker en fra det som handler om sikring, slik som fysisk sikring av et hus i form av døralarm og lås på dører og vinduer, kan en likevel bruke ordet sikkerhet.

Barrierer er viktig, men en kommer ikke helt i mål

Innen sikkerhet I, vil mulige feil kunne forebygges ved å analysere tidligere hendelser og analyse av mulige fremtidige hendelser. Barrierestyring, prosedyrer, rutiner, avviksrapportering og skjema er viktige stikkord. Slik har en også unngått mange ulykker og lært en hel del. Storindustri, flytrafikk og oljeindustrien, for eksempel, er alle ganske preget av denne måten å tenke sikkerhet på. Trafikksikkerhet og pasientsikkerhet i helsetjenesten - og her kanskje kirurgi spesielt, vil også være gode eksempler.

Sikkerhet I-perspektivet har gitt oss mye god læring, og vi kan være sikre på at mange hendelser og ulykker har vært unngått. Problemet er bare at en ikke kommer helt i mål med dette perspektivet. Det vil aldri være mulig å tenke gjennom alle tenkelige scenarier, oppdage alle feil og lage barrierer for alt sammen hele tiden.

Læring av suksess

Suksess er kanskje et litt voldsomt ord, men det er like fullt en suksess når hjemmetjenesten oppdager helt subtile tegn på en urinveisinfeksjon eller sepsis. Likevel er det sjelden at vellykkede forebygginger blir dokumentert på samme måte som et avvik. Det burde de muligens, fordi det er kanskje lettere å lære av at noe en gjorde faktisk fungerte.

Innen Sikkerhet II-perspektivet, er tanken at komplekse problemer også trenger kompleks problemløsning. For å få til det, er tilpasningskapasitet viktig. Blir barrierestyringen for strengt praktisert, vil en kunne miste friheten til å tilpasse seg.

Å gjøre noe galt kan bli lett synlig. Er skjemaet fulgt eller er det ikke, for eksempel. Å gi helsetjenester av god kvalitet kan likevel være å bryte noe en tenker vil forhindre noe negativt.

Personsentrert omsorg

I mitt første innlegg skrev jeg om pasientsentrert omsorg. Det er en menneskerett å ha fri vilje, og det er også en menneskerett å kunne si nei. Å takke nei til å spise frokost kan være et eksempel. Hjemmetjenesten har kanskje tilbydd mat eller smurt mat og satt fram, men pasienten selv har ikke matlyst, til tross for at det hadde vært gunstig å spise jevnt utover dagen. Å komme fram til en god løsning her, som både ivaretar personlig integritet og helsemessige behov kan være vanskelig, og krever tålmodighet, tid og omtanke.

Forebyggingsparadokset

Det kan være vanskelig å vite hva helsetjenesten skal styre mest etter av perspektivene Sikkerhet I og II. Dette skyldes blant annet at det er så utrolig lett å se når det gikk skeis, selv om en kanskje har gjort ting ganske riktig gjennom hele prosessen. En hendelse som aldri skjedde vil lett overses, og dette er forebyggingsparadokset.

Helsetjenesten i Norge er stort sett veldig god og med høy pasientsikkerhet. Likevel er det ting å lære for å bli enda bedre. Å forstå hvordan helsepersonell tenker om risiko og valg de tar når de forholder seg til risikoinformasjon er et skritt på veien til å bli enda bedre.